摘要壶腹部腺瘤性胃肠道病变很少见，且无症状。因此，具有恶性潜在的壶腹部腺瘤需要及时切除，无论它们是腺瘤性还是癌性病变。内镜乳头切除术是一种安全有效的替代治疗十二指肠乳头病变的手术。准确的术前诊断和壶腹部腺瘤病变的分期对预测预后和确定最合适的治疗方法至关重要。此外，不良事件的管理和预防，残余或复发病变的内镜治疗和监测是成功的内镜下处理壶腹腺瘤病变的关键。本文以PubMed和MEDLINE为基础，对近年来内镜下乳头切除术技术的进展进行综述，对内镜下乳头切除术治疗壶腹腺瘤性病变有一个全面的认识。

壶腹部肿瘤虽然在胃肠道中很少见，但它遵循从腺瘤到癌的顺序，并有可能转化为腺癌，因此需要及时切除[1］．虽然壶腹肿瘤可能无症状，但壶腹肿瘤的检出率逐年增加。随着影像学方法的广泛应用，如计算机断层摄影术、磁共振成像、磁共振胰胆管造影、腹部超声和其他先进成像技术的广泛应用，它更常在早期阶段被发现[2］．此外，一些内镜检查有助于壶腹部病变的诊断，包括食管胃十二指肠镜、内镜超声(EUS)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。

传统上认为胰十二指肠切除术和局部手术切除是壶腹部肿瘤的治疗选择，因为它们可以完全切除;然而，它们具有侵袭性，并与相对较高的死亡率和发病率相关[3.-5］．内镜乳头切除术(EP)于1983年由Suzuki首次提出等［6， 1993年Binmoeller报告了第一个大型病例系列等［7］．经过多年来众多胰胆内窥镜医师的努力，EP已成为治疗部分患者壶腹部肿瘤的一种有效的内镜疗法，并已成为传统外科手术的替代方法[2，8］．此外，EP的适应症已经扩大，尽管它们尚未完全确定。EP技术有了长足的进步。然而，高质量的建议从未建立，许多挑战仍然存在，包括精确的术前评估，最佳乳头切除术技术和管理复发和不良事件的策略。

传统上，EP的指征只适用于良性病变和不适合手术的患者。随着EP技术的进步，EP的适应症已经扩展到包括壶腹肿瘤，如早期壶腹癌、巨大的侧扩张性病变和导管内扩张的壶腹病变。一般情况下，壶腹腺瘤导管内延伸小于10mm适合于内镜下壶腹切除术，包括球囊牵引技术[9］．或者，具有更广泛的内部视力接受的病变需要手术切除[10］．最近有研究报道，导管延伸≤20mm的壶腹部肿瘤，即使是恶性肿瘤或受累胆胰，也可通过导管内消融治疗[11，避免额外的手术治疗。壶腹癌的指征正在扩大。本研究提示，EP对T1a型壶腹癌患者无局部淋巴转移或远处转移的预后较好;但T1b期的适应症需要进一步探查，需要密切随访[2］．山本也证实了这一结论等［12］．准确的术前评估肿瘤分期是壶腹部病变内镜治疗的关键，也是确定EP指征的关键。

大多数壶腹部腺瘤是偶然诊断的，病人是无症状的。最常见的表现为黄疸、慢性消化道出血、胆管炎、急性胰腺炎、恶心呕吐、厌食和体重下降。无痛性黄疸、慢性消化道出血和体重下降的病史增加了潜在恶性肿瘤的怀疑指数，因此需要仔细的内镜检查。

单纯表现不能区分壶腹腺瘤、癌和非腺瘤性息肉。因此，内镜检查是必要的。侧视内窥镜(十二指肠镜)比前视内窥镜(胃镜)更适合于内镜检查，因为侧视内窥镜能充分评估病变的形态特征，并能在手术过程中快速获得组织活检。溃疡、脆性和自发性出血通常与恶性病变有关。术前组织学诊断对壶腹部肿瘤的治疗至关重要。壶腹切除术前活检与壶腹切除术的诊断符合率在45% - 85%之间，假阴性率相对较高[13-15］．最近的一项研究表明，11%的侵袭性癌之前未被诊断[16];因此，腺瘤的活检诊断并不排除壶腹部腺瘤深部癌的可能性。因此，需要采用提高内镜活检准确性的技术。一项研究报告称，在括约肌切开术后几天获得活检标本，并至少进行6次活检，提高了内镜活检的准确性[17］．虽然内镜活检假阴性率较高，但它是壶腹部病变术前评估的重要方法，提高术前诊断的方法及其应用还有待进一步探讨。

线形和圆形EUS是评估壶腹部病变的一项必要的内镜技术。它被广泛应用于壶腹部肿瘤的分期和治疗。然而，对于EUS是否应作为EP前的常规检查，目前尚无共识。有专家认为EUS对小壶腹部病变(< 1cm)的作用有限，且不怀疑为恶性[18，19］．然而，EUS在评估导管内扩张方面与ERCP一样好，并且在怀疑壶腹部良性肿瘤时可以帮助测量粘膜侵犯的深度。该技术在壶腹周围肿瘤患者的区域淋巴结转移和大血管侵犯的情况下也很准确[20.-22]，特别是术前分期与组织病理学中度一致的患者[23］．一项研究表明，使用对比增强谐波成像EUS可以提高胰胆恶性肿瘤术前t分期的准确性[24］．这些发现表明，对于更广泛的病变或涉及浸润性癌症的患者，应考虑采用EUS [25］．由于EUS评估通常考虑更广泛的病变或壶腹部肿瘤的局部侵犯，计算机断层和磁共振成像有助于发现远处转移。

ERCP在综合腺瘤的预处理分期中发挥着重要作用，特别是确定导管外延。ERCP可以部署预防性胰管支架，以降低EP胰腺炎的风险，并在安瓿腺瘤中管理阻塞性黄疸。在ERCP程序期间，Intructal美国的表现还可以提供有用的信息，以便对EP进行治疗决策，但在肿瘤分期中具有缺点的缺点[26］．磁共振胆胰造影是一种替代的无创成像技术，也可以评估胰胆条件和导管内侵犯。

EP的目标是实现完全切除，无严重并发症。术前适应证的评估和并发症的处理是EP成功实施的关键。EP是在标准的十二指肠镜下进行的，其方法类似于粘膜病变的内镜息肉切除术。因为它是一种先进的治疗干预，它必须由经验丰富的内窥镜医生进行。针对乳头病变的内镜切除技术已经建立，包括圈套息肉切除术、氩等离子凝血(APC)消融、内镜黏膜切除术甚至内镜黏膜下剥离。然而，内镜下EP的标准化技术尚未建立，对于功率输出和电手术电流模式(切割或凝固)也没有共识。最近的一项研究表明，自动切割和内切模式的疗效和安全性与EP相似，内切模式在肿瘤体积较大的病例中可以防止立即出血，但会导致更频繁的挤压假象[26］．

完全切除壶腹部肿瘤是EP的最终目的。整块切除整个病灶(”全体建议”)。这样做增加了完全切除的可能性，为更精确的组织病理学评估提供了清晰的边界，减少了手术时间，降低了复发率[15］．在Vater壶腹周围的大病变和横向扩散病变是具有挑战性的全体切除;零碎切除可能被推荐，尽管出血和穿孔的风险更高[27，28］．

粘膜下注射稀释肾上腺素可以将肿瘤从肿瘤壁上提起，从而获得更宽的切除边缘，减少穿孔和出血的风险。然而，与其他胃肠道段不同，十二指肠壶腹结构的复杂性使得粘膜下注射的效果不确定。一项研究表明壶腹部肿瘤EP前粘膜下注射的复发率与单纯圈套乳头切除术相似，但没有实现完全切除或减少乳头切除术后出血等不良事件的优势[29］．另一项研究表明，粘膜下注射与更频繁的残留肿瘤和更短的无复发生存期有关[30.］．这些结果提示单纯EP不加黏膜下肾上腺素注射可能是可行的壶腹腺瘤的修补。

尽管预防性胰支架置入仍有争议，并且在一些研究中未能证明其减少的效果[31]，但专家建议，对于某些ercp术后胰腺炎(PEP)高危患者，应放置预防性胰支架[32，33]，特别是EP后胰腺汁引流不足的人。一系列研究表明，预防性胰阶级放置显着降低了EP后胰腺炎的风险[34，35］．荟萃分析表明，胰支架放置降低了术后胰腺炎的几率，并且可能降低了术后乳头状狭窄的风险[36］．

此外，支架的大小和长度也可能对术后结果有影响。研究表明5-Fr胰腺支架在预防PEP方面优于3-Fr胰腺支架[37，38］．在降低PEP发生率方面，长(7cm)胰腺支架比短(5cm)支架更有用[39］．这些发现表明，更长的和更厚的直径支架似乎更好地防止术后胰腺炎[40］．然而，预防性胰腺支架的最佳长度和直径仍需进一步研究。一般而言，EP术后胆道支架植入术有助于预防胆管炎。胆汁液远离手术创面可降低穿孔出血的风险，防止胆管狭窄。然而，预防性预防性的塑料胆道支架植入并非一概推荐，除非担心胆道引流不足[8，41］．

壶腹切除术后EP不良事件发生率低于手术切除;然而，总的并发症发生率为7.7% ~ 58.3%[42，43，包括出血、胰腺炎、穿孔、乳头状胆管炎、乳头状和十二指肠管腔狭窄。ep相关死亡率非常罕见(约0%-1.9%)[44］．一般情况下，大多数ep相关并发症可通过各种内镜技术成功恢复(见表1)1)．然而，内窥镜处理壶腹腺瘤病变是技术上的挑战，并有较高的风险的程序相关并发症。因此，不良事件的处理对内窥镜医师来说是必不可少的。

出血是相对常见的并发症，因为大量的血管化的十二指肠壁;它常发生于壶腹部大的侧向扩散和导管内延伸的腺瘤。出血包括术中出血和术后出血。大多数出血可以通过保守治疗和内镜治疗，包括肾上腺素注射，夹子或APC消融。对于内镜下止血失败的患者，可能需要动脉栓塞或手术。为了减少出血的风险，建议在手术前停止抗血小板和抗凝治疗经国际准则修正。

大多数手术后胰腺炎的发作是轻微的，并通过保守治疗得到缓解。与PEP类似，预防性胰支架的放置降低了术后胰腺炎的发生率[45］．然而，在某些情况下，由于水肿或出血，胰腺支架在切除后不易放置。各种各样的方法被提出以促进胰腺支架置入，但最佳的技术尚未确定。因此，必须进一步探讨预防术后胰腺炎的辅助预防措施。最近，直肠预防性非甾体抗炎药物(100mg双氯芬酸或吲哚美辛)、林格乳酸溶液、生长抑素和奥曲肽被推荐用于预防胰腺炎[46-49］．

穿孔的并发症虽不常见，但很严重。仔细检查切除平面和透视图像有助于识别穿孔。对于EP术后固有肌层暴露或损伤的患者，放置过长的胆道和胰腺支架有助于防止延迟穿孔[50］．如果怀疑穿孔，建议使用口腔ct，因为穿孔通常发生在腹膜后。当穿孔发生时，应尽快给予抗生素。大多数穿孔可采用夹缝或保守治疗。如情况严重，则需要外科治疗[51］．

胆管炎是罕见的(0%-7.3%)，很容易控制抗生素和内镜下括约肌切开术或放置胆道支架。然而，预防性内镜下括约肌切开术伴胆道支架植入术预防胆管炎的证据尚不充分[8］．

乳头管狭窄和十二指肠管狭窄是晚期并发症。乳头状狭窄可通过括约肌切开术、置入支架和球囊扩张来治疗。十二指肠管狭窄发生在乳头的横向扩散病变切除后，广泛的十二指肠周围或纵向受累，可通过放置支架处理。

内镜下切除壶腹腺瘤的成功率在76%到90%之间，尽管假设完全切除，但有报道称复发率高达25% [52］．黄疸，内科延伸，隐匿性腺癌在切除的标本和零碎的切除术中与较低的完全切除率有关[53］．EP术后切缘阳性或不确定的病例可采用内镜治疗，包括APC，即使在腺癌病例[54］．EP术后复发需要特别注意，不完全切除、最终病理诊断、导管内累及及并存的家族性腺瘤性息肉病与复发相关[2，10，55］．如果观察到局部复发，则可以进行重复的捕获和切割，例如陷阱膜切除术，APC和内窥镜粘膜切除，直至完全切除所有可见的病变。最近的报道表明，使用Duodenope镜杂化内窥镜粘膜粘膜解剖剖检在技术上可用于复发，横向蔓延的乳头状腺瘤<2cm直径[56］．导管内腺瘤的生长是复发的危险因素[10]，导管内射频消融对EP后胆汁中残留腺瘤组织的患者肿瘤根治取得显著成功;这些发现表明这种治疗方法优于外科干预[57］．

虽然缺乏标准化的方案，但ep后监测是必须的，因为有复发和残留病变的风险。最终的病理结果可能决定监测的时间间隔。对于完全切除壶腹腺瘤的患者，建议在EP后3个月、6个月、12个月和每年进行侧视内镜和多次活检，共5年。对于有残留病变或肿瘤的患者，可每2-3个月继续进行密切的内镜监测，直至病理清除。家族性腺瘤性息肉病在未进展的壶腹病变患者中可以单独监测。一般来说，监测间隔从0.5年到4年不等，取决于患者的Spigelman评分(考虑息肉的数量、大小和组织学)[58］．对于EP后家族性腺瘤性息肉病患者，由于复发率高，需要加强随访。对于未完全切除肿瘤的患者，应考虑根治性手术治疗。

在选定的患者中，EP是一种安全有效的手术替代方案。随着内窥镜技术的大量发展，适应证扩大了;然而，对指示界限的探索仍在继续。全体建议切除和预防性胰支架植入术。并发症的处理和残余或复发病灶的治疗也取得了显著进展。长期的ep后监测至关重要。