原位肝移植(OLT)患者的术中管理经常遇到新的肝移植再灌注后的血流动力学不稳定。由此产生的再灌注后综合征的特征是肺血管阻力增加和全身血管阻力降低。在存在从左到右心内分流的情况下，这种血流动力学紊乱可导致分流倒转，随后是低氧血症和空气和碎片进入体循环系统的栓塞。

43岁男性，因原发性硬化性胆管炎并发门脉高压及肝癌而终末期肝病，行肝移植。手术前进行床边经胸超声心动图(TTE)，意外发现室间隔缺损(VSD)。患者和手术团队一致同意进行手术，因为这是在循环器官死亡后进行的时机关键的捐赠。我们制定了一个术中方案，通过血管活性支持、优化的机械通气和使用经食管超声心动图(TEE)进行术中监测来优化肺和全身压力。再灌注时，右心室可见相当大的湍流气流，但左心室看不到空气。彩色多普勒显示室间隔缺损无血流逆转。在手术结束时，患者在手术室拔管，没有并发症，并被转移到移植单元进行康复。

我们的病例强调了超声心动图在肝移植患者围手术期评估中的重要性。手术前获得的TTE结果，以及在移植的关键阶段实时使用术中TEE来修改我们的管理，为该患者带来了持续的护理和良好的手术结果。

原位肝移植(OLT)患者的术中血流动力学管理具有挑战性，且经常涉及明显的不稳定性。移植物再灌注后可发生再灌注后综合征，其特征是肺血管阻力(PVR)、中心静脉压(CVP)和肺动脉压增加，而不是全身血管阻力(SVR)降低[1］.

在心血管疾病中，心内分流在OLT候选者中较少见[2］.在再灌注过程中，如果存在心内分流，可能会出现灾难性的后果，因为低氧血症可能是由于PVR增加和SVR降低导致从右到左分流。随着分流器的反转，空气和碎片可能会进入体循环，引起反常的栓塞。

我们报告一例心脏死亡(DCD) OLT后急诊捐献的病人，术前经胸超声心动图(TTE)发现室间隔缺损(VSD)的存在。

此病例的最终诊断是OLT受者的膜周室间隔缺损。

患者的室间隔缺损很小，分流部分不能保证移植前室间隔缺损的闭合。术中我们对患者的血流动力学进行了处理，以尽量减少分流方向的波动。

患者术后临床病程并发非心脏肌骨骼胸痛和臂痛，与室间隔缺损无关。经过适当的处理，病情得到缓解，患者于术后10天出院回家。由于持续发现先天性室间隔缺损，我们建议患者接受心脏病专家的随访。

据我们所知，这是文献中第一个未经诊断的室间隔缺损患者接受OLT的报道。在OLT中卵圆孔未闭的患者栓塞事件的风险增加已经被描述[3.］.此外，一项对肝移植患者的回顾性研究表明，心内分流与围手术期中风风险的增加无关[4］.

由于我们的患者的室间隔缺损是在手术前立即诊断出来的，因此必须做出一个取决于时间的关键决定，即是继续移植还是推迟手术并将患者转介给心脏病专家。AHA/ACC指南显示，小型限制性室间隔缺损可通过临床处理，Qp:Qs比大于1.5的室间隔缺损或主动脉瓣尖端脱垂至室间隔缺损导致进行性主动脉瓣返流时，应采取手术干预[5］.我们的病人没有出现这些特征，在麻醉团队、外科团队和病人讨论后，我们决定继续进行。建议术中使用TEE指导血流动力学管理，并监测分流方向，以预防矛盾栓塞的风险。

我们的病例强调了在OLT手术前立即进行床边TTE检查的重要性，这已经成为我们中心的标准做法。在合适的已故供体器官出现之前，病人可能在移植名单上待了很长一段时间，在此期间心脏疾病可能已经发展或发展。此外，作为麻醉师，我们了解术中细微差别，以及重要发现对血流动力学管理的影响。

另一个重要方面是术中TEE在肝移植中的应用，这在移植中心中已成为普遍做法。在我们的病例中，它的使用，以及附加的术中管理技术(有目标的PVR和SVR管理，以避免在再灌注时通过优化通气参数和血管活性药物来逆转分流)，是否使我们获得了积极的结果，仍然值得怀疑。然而，在肝脏移植的关键阶段，利用实时图像来修改我们的手术管理，使我们能够提供最佳的患者护理。