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J Anesthesiol世界。 2021年10月13日; 10 (1): 1 - 6
2021年10月13日在线发布。doi:10.5313 / wja.v10.i1.1
未确诊室间隔缺损患者肝移植的术中处理:一例报告
Tejal Vivek Desai, Achal Dhir, Douglas Quan, raffel Zamper
Tejal Vivek Desai, Achal Dhir, raffel Zamper,加拿大安大略省伦敦N6A 5A5大学医院麻醉和围手术期内科
道格拉斯,大学医院普通外科,伦敦健康科学中心,伦敦N6A 5A5,加拿大安大略省
ORCID号码: 德赛(0000 - 0003 - 3572 - 452 - x);Achal(迪尔0000-0001-5327-6420);道格拉斯泉(0000-0002-9982-3159);Raffael Zamper (0000-0003-2783-3072).
作者的贡献: Desai TV, Dhir A和Zamper R是病人的麻醉师,参与了手稿的起草,并回顾了文献。Zamper R对超声心动图进行分析和解释;全D是该患者的移植外科医生,并参与了手稿的起草和修订;所有作者对提交的版本发布了最终批准。
知情同意的声明:发表本报告及任何随附图片均获得患者知情书面同意。
利益冲突声明:作者声明他们没有利益冲突。
CARE Checklist(2016)声明:作者已经阅读了CARE Checklist(2016),并根据CARE Checklist(2016)对稿件进行了编写和修改。
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相应的作者: Tejal Vivek Desai, DA, DNB, MBBS,博士,研究员,伦敦健康科学中心大学医院麻醉和围手术期医学系,339 Windermere Road, London N6A 5A5,加拿大安大略省。 tejaldesai7@gmail.com
收到:2021年6月7日
同行评议开始: 2021年6月7日
第一个决定: 2021年7月27日
修改后:2021年8月10日,
接受:2021年9月26日
文章在新闻2021年9月26日
网上发表:2021年10月13日

摘要
背景

原位肝移植(OLT)患者的术中管理经常遇到新的肝移植再灌注后的血流动力学不稳定。由此产生的再灌注后综合征的特征是肺血管阻力增加和全身血管阻力降低。在存在从左到右心内分流的情况下,这种血流动力学紊乱可导致分流倒转,随后是低氧血症和空气和碎片进入体循环系统的栓塞。

案例总结

43岁男性,因原发性硬化性胆管炎并发门脉高压及肝癌而终末期肝病,行肝移植。手术前进行床边经胸超声心动图(TTE),意外发现室间隔缺损(VSD)。患者和手术团队一致同意进行手术,因为这是在循环器官死亡后进行的时机关键的捐赠。我们制定了一个术中方案,通过血管活性支持、优化的机械通气和使用经食管超声心动图(TEE)进行术中监测来优化肺和全身压力。再灌注时,右心室可见相当大的湍流气流,但左心室看不到空气。彩色多普勒显示室间隔缺损无血流逆转。在手术结束时,患者在手术室拔管,没有并发症,并被转移到移植单元进行康复。

结论

我们的病例强调了超声心动图在肝移植患者围手术期评估中的重要性。手术前获得的TTE结果,以及在移植的关键阶段实时使用术中TEE来修改我们的管理,为该患者带来了持续的护理和良好的手术结果。

关键词: 肝脏移植手术心室中隔缺损多角度心脏内的并联反常栓塞病例报告

核心提示:肝移植是一个具有挑战性的病例,可能涉及严重的血流动力学不稳定。这也是一种情况,器官等待名单可能会延长手术时间,导致接受器官者的状况显著恶化。这可能会加剧任何意外的心脏发现在术前期由超声心动图诊断。我们在经胸超声心动图(TTE)中发现室间隔缺损,导致在知道有矛盾栓塞或低氧血症风险的情况下进行手术的临床困境。另一方面,在循环死亡肝移植后拒绝匹配的捐赠是对宝贵资源的浪费。通过术中经食管超声心动图(TEE),我们仔细滴定术中血流动力学,防止心内分流。我们的病例强调了床边TTE和术中TEE在原位肝移植患者中的重要性。



介绍

原位肝移植(OLT)患者的术中血流动力学管理具有挑战性,且经常涉及明显的不稳定性。移植物再灌注后可发生再灌注后综合征,其特征是肺血管阻力(PVR)、中心静脉压(CVP)和肺动脉压增加,而不是全身血管阻力(SVR)降低[1].

在心血管疾病中,心内分流在OLT候选者中较少见[2].在再灌注过程中,如果存在心内分流,可能会出现灾难性的后果,因为低氧血症可能是由于PVR增加和SVR降低导致从右到左分流。随着分流器的反转,空气和碎片可能会进入体循环,引起反常的栓塞。

我们报告一例心脏死亡(DCD) OLT后急诊捐献的病人,术前经胸超声心动图(TTE)发现室间隔缺损(VSD)的存在。

案例展示
主要的投诉

主要的抱怨并不适用。

现病史

43岁男性,原发性硬化性胆管炎继发终末期肝病,钠- meld为19,急诊OLT。他有门脉高压的特点,并有因肝癌发展而出现的异常点。常规的术前检查包括术前11个月的TTE检查,报告为正常。

既往病史

既往病史不适用。

个人及家族史

个人及家族史不适用。

体格检查

身体检查不适用。

实验室检查

实验室检查不适用。

影像学检查

术前立即行床边TTE检查,胸骨旁长轴切面和右心室胸骨旁流入流出切面发现右心室流出道存在异常血流。病人随后提到,他在童年时有室间隔缺损,这是自发闭合的。在患者与多学科移植团队之前的所有互动中,这些信息都被遗漏了。

进一步检查显示,在心尖室位切面上,室间隔上有一个由左向右分流的单喷流,提示膜周室间隔缺损(图)1).排除明显肺动脉高压,三尖瓣反流估计右心室收缩压(RVSP)为25-30 mmHg,考虑CVP为10 mmHg。

图1
图1经胸超声心动图心尖4室位图显示小的膜周室间隔缺损,有左至右分流(橙色箭头)。

我们与患者和手术团队讨论了我们的发现,并一致同意进行手术,因为DCD移植物的时间敏感性。然后我们设计了一个术中方案,使用血管活性支持和最合适的机械通气模式来优化该病例的肺和全身压力。我们在术中通过食管超声心动图(TEE)监测分流管大小的变化。

全身麻醉诱导后TEE显示分流分数(Qp:问年代),流速为4.5-5 m/s(图23),没有间接迹象显示RV的流量或压力过载。在手术过程中,使用压力控制通气模式,吸气与呼气(I:E)的比例为1:3,以降低峰值和平均气道压力。我们的目标是过度通气(ETCO)2< 25-30 mmHg)和高氧(FiO2> 70%),以尽量减少肺血管阻力,同时持续监测室间隔内的血流是否发生分流。

图2
图2经食管超声心动图计算分流分数Qp:Qs的连续性方程。
图3
图3经食管超声心动图食管中段长轴视图。 A:连续波多普勒计算心室间隔缺损的分流流速;B:仅右心室新植入肝脏的空气/碎片;C:再灌注后左向右分流(橙色箭头)方向不变。

下腔静脉钳松开后,右心室可见相当大的气流,但左心室(LV)看不到空气(图)3 b).发生全身性低血压,穿过室间隔缺损的速度降低到2.5 m/s,但分流没有逆转(图)3 c).使用当时的左室收缩压(LVSP)为80 mmHg,通过血流动力学计算LVSP-RVSP = 4 (VSD速度)估计RVSP为55 mmHg。2.血管加压素是治疗血流动力学不稳定的首选血管加压素,因为它对肺循环和体循环有不同的影响,增加SVR大于PVR。在手术结束时,病人在手术室拔管,并被转移到重症监护病房。

最后的诊断

此病例的最终诊断是OLT受者的膜周室间隔缺损。

治疗

患者的室间隔缺损很小,分流部分不能保证移植前室间隔缺损的闭合。术中我们对患者的血流动力学进行了处理,以尽量减少分流方向的波动。

结果和随访

患者术后临床病程并发非心脏肌骨骼胸痛和臂痛,与室间隔缺损无关。经过适当的处理,病情得到缓解,患者于术后10天出院回家。由于持续发现先天性室间隔缺损,我们建议患者接受心脏病专家的随访。

讨论

据我们所知,这是文献中第一个未经诊断的室间隔缺损患者接受OLT的报道。在OLT中卵圆孔未闭的患者栓塞事件的风险增加已经被描述[3.].此外,一项对肝移植患者的回顾性研究表明,心内分流与围手术期中风风险的增加无关[4].

由于我们的患者的室间隔缺损是在手术前立即诊断出来的,因此必须做出一个取决于时间的关键决定,即是继续移植还是推迟手术并将患者转介给心脏病专家。AHA/ACC指南显示,小型限制性室间隔缺损可通过临床处理,Qp:Qs比大于1.5的室间隔缺损或主动脉瓣尖端脱垂至室间隔缺损导致进行性主动脉瓣返流时,应采取手术干预[5].我们的病人没有出现这些特征,在麻醉团队、外科团队和病人讨论后,我们决定继续进行。建议术中使用TEE指导血流动力学管理,并监测分流方向,以预防矛盾栓塞的风险。

结论

我们的病例强调了在OLT手术前立即进行床边TTE检查的重要性,这已经成为我们中心的标准做法。在合适的已故供体器官出现之前,病人可能在移植名单上待了很长一段时间,在此期间心脏疾病可能已经发展或发展。此外,作为麻醉师,我们了解术中细微差别,以及重要发现对血流动力学管理的影响。

另一个重要方面是术中TEE在肝移植中的应用,这在移植中心中已成为普遍做法。在我们的病例中,它的使用,以及附加的术中管理技术(有目标的PVR和SVR管理,以避免在再灌注时通过优化通气参数和血管活性药物来逆转分流),是否使我们获得了积极的结果,仍然值得怀疑。然而,在肝脏移植的关键阶段,利用实时图像来修改我们的手术管理,使我们能够提供最佳的患者护理。

脚注

原稿来源:自荐原稿

专业类型:麻醉学

原产国/地区:加拿大

同行评审报告的科学质量分类

A级(优秀):0分

B级(非常好):0

C级(良好):C级

D级(一般):0

E级(差):0

P-Reviewer: Samant H S-Editor: Wu YXJ L-Editor: A P-Editor: Wu YXJ

参考文献
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