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世界医学博士 2021年9月20日; 11 (4): 37-43
2021年9月20日在线发布。doi:10.5493 / wjem.v11.i4.37
Covid-19透视中的产前皮质类固醇
Alex C Vidaeff,Kjersti M Aagaard,Michael A Belfort
Alex C Vidaeff, Kjersti M Aagaard, Michael A Belfort,德克萨斯儿童医院,拜勒大学医学,休斯顿,TX 77030,美国迁徙的儿童医院妇产医学妇产科妇产科
ORCID号码: 维达夫(0000-0002-5066-5663);kjersti m aagaard(0000-0002-2960-0371);迈克尔·贝尔福特(0000-0001-7887-5737).
作者的贡献: Vidaeff AC, Aagaard KM和Belfort MA对这部作品贡献相同,并撰写了手稿;所有作者都已阅读并通过最终稿件。
利益冲突声明:所有作者都没有利益冲突披露。
开放式访问:本文是由内部编辑器选择的开放式文章,并由外部审阅者进行全面审核。它根据Creative Commons attuction非商业(CC By-NC 4.0)许可证分发,允许其他人在商业上分发,混音,调整,构建,并许可其衍生物在不同术语上运作,提供了原始的工作得到适当引用,使用是非商业的。看:http://creativeCommons.org/licenses/by-nc/4.0/
通讯作者: Alex C Vidaeff,医学博士,教授,妇产科,母胎医学部,德克萨斯州儿童医院,贝勒学院医学院,6651 Main St, Suite F1020, Houston, TX 77030,美国。 vidaeff@bcm.edu.
已收到:2021年3月21日
同行评审开始:2021年3月21日
第一个决定2021年5月14日
修改:2021年5月23日
接受:2021年9月2日
文章在新闻2021年9月2日
网上发表:2021年9月20日

抽象的

本文的目的是讨论严重急性呼吸综合征冠状病毒2阳性孕妇产前给药用于胎儿成熟的实践。近期高质量的证据支持使用地塞米松治疗2019冠状病毒病(COVID-19)住院患者。随机疾病结局数据已经确定了疾病阶段和治疗结果之间的关联。与地塞米松治疗获益的重症患者相比,病情轻微的患者似乎没有改善,甚至可能受到这种治疗的伤害。因此,不考虑疾病发展轨迹,不加区分地使用氟化皮质激素促进胎儿成熟是不可取的。在COVID-19大流行期间,产科护理需要进行调整,并仔细注意候选者的选择和风险分层。

关键词: 产前糖皮质激素新型冠状病毒肺炎地塞米松怀孕SARS-CoV-2早产

核心提示:来自2019冠状病毒病治疗试验的随机评估证据支持地塞米松用于需要有创机械通气或仅供氧的孕产妇呼吸系统疾病,但不适用于没有接受呼吸支持的患者。地塞米松在有早产风险的妊娠< 34周时,将有促进胎儿成熟的额外好处。产前使用糖皮质激素的胎儿指征应仅限于产科指征,这可能导致早产,不考虑疾病阶段,不应随意使用氟化糖皮质激素促进胎儿成熟。



介绍

在大流行早期,基于以往冠状病毒暴发(严重急性呼吸综合征冠状病毒1型和中东呼吸综合征)的不良结局的有限数据,在2019冠状病毒病(COVID-19)患者中使用糖皮质激素作为免疫调节治疗手段被认为是相对禁忌的冠状病毒)[1].这一观点得到了2019年对6548例流感肺炎患者的荟萃分析的支持,该荟萃分析显示,皮质类固醇的使用与死亡率和重症监护病房住院时间的增加相关[2].

尽管存在这些担忧,但在当前严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)大流行期间,甲基强的松龙和较不频繁的地塞米松(DXM)在全球多达50%的COVID-19患者中使用[3.].一项针对皮质激素在COVID-19管理中的作用的系统综述确定了5项研究(4项回顾性研究和1项前瞻性研究),发现了混合的结果:3项研究显示了益处,而2项研究未能证明益处,一项研究提示一项子研究的危害[3.].

在最近发表的COVID-19治疗(RECOVERY)随机评估试验之后,人们对使用皮质类固醇辅助治疗重新产生了兴趣,该试验提出了使用DXM有益的初步令人信服的证据[4].不久之后,美国妇产科医师学会(ACOG)和其他几个国家和国际组织撤销了最初的建议,现在优先将DXM作为感染COVID-19的孕妇的类固醇选择。我们有必要用一个关键的镜头来审视恢复试验中出现的可用数据。

糖皮质激素的有益效果取决于患者的选择

恢复试验仍在英国进行,是一项开放标签、多中心、随机对照研究,有几个分支。该研究设计是务实的,并允许几种治疗药物(DXM、羟氯喹、洛匹那韦-利托那韦、阿奇霉素、托西珠单抗和康复血浆)在COVID-19住院患者中的潜在区别。在分配给DXM治疗组(每天6mg,口服或静脉注射10天,或直到出院),共有2104名患者随机接受皮质类固醇,并与4324名随机接受标准护理的患者进行比较。主要结局(28 d死亡率)从25.7%显著降低至22.9%(比率0.83,95%CI: 0.75-0.93;P< 0.001)。治疗效果与病情的严重程度成正比。在接受机械通气的患者中,死亡率降低了约三分之一(29.3%)vs41.4%;速度比0.64;95%CI: 0.51-0.81),而在接受无创机械通气吸氧的患者中,死亡率降低约1 / 5 (23.3%)vs26.2%;速度比0.82;95%置信区间:0.72—-0.94)。在随机化时不需要任何呼吸支持以维持足够氧饱和度的患者中出现了一个惊人的发现;其中地塞米松死亡率为17.8%vs无DXM时为14.0%(无显著差异,比率为1.19;95%置信区间:0.91—-1.55)。其他小型观察性研究也显示,糖皮质激素对轻度COVID-19患者缺乏益处[5],我们认为,有必要继续考虑并谨慎使用这种有害而无益的趋势。具体来说,虽然我们同意RECOVERY试验支持在患有中度至重度呼吸系统疾病的COVID-19住院患者中使用DXM (即。需要机械通气或氧气疗法),在没有伤害患者的温和或无症状疾病的患者的情况下推断益处将早产。我们的观点是由恢复审判本身的作者分享,因为他们表示“糖皮质激素的有益作用可能取决于右侧患者在正确的患者的右侧剂量的选择”[4].其他指导单位也重申了这一点,包括中国胸科学会专家共识意见:“皮质类固醇治疗是一把双刃剑……我们反对自由使用皮质类固醇”[6].来自前线的信息是,为了潜在的利益而适当和明智地选择病人是关键[4,皮质类固醇不应不加区别地使用[7在门诊病人中也没有[8].

认识到每天都能更好地理解COVID-19的生物学基础,人们普遍认为,尽管病毒动态是可预测的,但在患者是否和何时会出现临床疾病方面,存在显著的异质性[9].在以病毒复制为特征的疾病早期给予DXM,实际上可能损害宿主的功能性免疫反应,包括抑制先天免疫、扰乱t细胞依赖的体液免疫启动,以及抑制与抗原提呈细胞必要的同源相互作用[910]。破坏功能性免疫引发的净效应包括不仅增加循环病毒载荷和促进传播性的潜力,而且还在免疫系统中产生的关键相互作用(包括中和的生产)所必需的抗体,对重新暴露的免疫力至关重要)。这不仅仅是一种理论考虑,因为早期皮质类固醇给药显示延迟病毒清除并导致SARS流行病中的更高的血浆病毒载量[11].

关于疾病严重程度和临床异质性,我们知道Covid-19不仅具有从轻度至严重的心肺症状的症状,而且在患者的亚组中,也与系统性自身免疫炎症相关,如炎症标记升高的炎症(C-反应性蛋白,铁蛋白,D-二聚体,IL-1,IL-2,IL-6,IL-7,肿瘤坏死因子α,粒细胞 - 巨噬细胞刺激因子,巨噬细胞炎症蛋白1-α;所谓的“细胞因子风暴“)[12].这种失调的全身炎症被认为是covid -19相关致死率的关键因素,通常会滞后于活跃的病毒复制[13].与病毒复制高的时期相比,在临床明显的疾病过程中,预期皮质激素将对这类患者有益是符合逻辑的和基于证据的。在过去60年的大部分时间里,我们已经了解到,皮质类固醇下调促炎细胞因子转录,从而防止细胞因子反应过度并加速肺部和全身炎症的解决[1415].

与RECOVERY的研究结果一致,世界卫生组织推荐广泛可用的廉价治疗药物DXM用于治疗重症和危重型COVID-19患者,但不推荐用于治疗非重症COVID-19患者(www.who.int出版物/我/项目/ thertapeutics-and-covid-19-living-guideline).同样,美国国家卫生研究院建议不需要补充氧的COVID-19患者不要使用DXM (www.covid19treatmentguidelines.nih.gov).

皮质类固醇的有益效果取决于剂量

对使用皮质类固醇治疗COVID-19患者的经验进行汇总分析后发现,与高剂量方案相比,低剂量皮质类固醇具有潜在的益处[3.].据认为,低剂量的皮质激素不应超过每日1毫克/公斤的甲基强的松龙或当量(见表1)1).在RECOVERY试验中使用DXM的剂量(6mg / d)是精心选择的低剂量范围。虽然高剂量可能会产生更快的抗炎作用,但继发感染、高血糖或精神病的相关风险也会增加。高剂量皮质类固醇可同时增加中性粒细胞/淋巴细胞比率和d -二聚体水平。WAYFARER研究发现,高剂量皮质类固醇会增加血栓栓塞的风险,这是一个非常令人担忧的趋势,因为COVID-19本身可能会增加凝血病的风险[16].

表1合成皮质类固醇 - 比较图表。
复合
等效剂量
抗炎活性
矿物皮质激活活动
地塞米松 0.8毫克 25 0
倍他米松 0.8毫克 25 0
皮质龙 25毫克 0.8 0.8
氢化可硅 20毫克 1 1
强的松 5毫克 4 0.6
强的松 5毫克 4 0.6
甲基己酮 4毫克 5 0.25
皮质类固醇在怀孕中的有益作用

在恢复试验中,一小部分孕妇被纳入研究,但她们接受了同等剂量的强的松龙或氢化可的松,而不是DXM。强的松龙可被胎盘17 α -羟化酶灭活,氢化可的松可被胎儿酶迅速灭活,预计不会对胎儿产生影响,该治疗仅为孕妇受益。只有6名孕妇接受了这种治疗,他们的数量太少,无法做出有效解释。为了达到同样的目标,限制胎儿接触甲基强的松龙,它通过胎盘的途径非常有限,一些人推荐它至少部分替代DXM治疗孕妇[17]在若干小对照试验中研究了Covid-19中的甲基己酮醇醚,阳性和阴性结果的混合物[18-21].考虑到这些试验的样本量不足以评估疗效,我们可以合理地得出结论:支持使用甲基强的松龙的证据不像DXM那样强有力。甲强的松龙或缺乏甲强的松龙的有效性尚未确定,一些随机试验目前正在进行或正在进行中。此外,DXM可能比甲基强的松龙更好,因为它具有更高的抗炎性能和更低的矿皮质激素活性(表)1)因此,不太可能导致钠和液体保留,这是这些批判性病患者的担忧。

恢复试验未解决孕妇患有Covid-19的胎儿成熟的产前皮质类固醇的给药,这是我们认为ACOG(www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/covid-19-faqs-for-ob-gyns-obstetrics)和其他一些指导机构在将康复试验的结果外推给怀孕人口时,没有采取足够的谨慎态度。来自RECOVERY试验的证据支持DXM在产妇呼吸系统疾病的背景下使用,并将有额外的好处,促进胎儿在< 34周妊娠有早产风险的情况下的成熟度。即使在不预期早产的情况下,考虑到降低孕产妇死亡率的潜在好处,让胎儿接受短疗程的低剂量DXM在伦理上是可以接受的。然而,这里考虑的是无症状或轻度COVID-19病例中接触皮质类固醇后的孕产妇发病和死亡风险。事实上,绝大多数感染SARS-CoV-2的孕妇因不符合康复标准而不适合DXM [22]。在美国的一个机构研究中,95%的孕妇感染SARS-COV-2仍然无症状或轻度疾病[23]。使用前胎儿皮质类固醇的胎儿益处应明智地考虑并根据她的临床状态危及怀孕患者的任何潜在伤害。据说,在大流行调整后的临床实践中,必须根据风险水平而不是反身拟合所有“方法的决定,这些决定必须精确描绘[24].

结论

基于上述证据和考虑,关于对感染SARS-CoV-2的孕妇给予产前糖皮质激素以促进胎儿成熟,我们敦促考虑以下事项。

在患有轻度Covid-19接受DXM患者的恢复试验中可能增加的死亡率的安全信号不应阻止单一氟化皮质类固醇的适当使用(每天2d或地塞米松4剂量为6毫克12剂量的氟氯化皮质类固醇(均多塞米松12mg。HAPLES)对于母亲的母亲(在7 d内)预计在24至34周下送货。产前皮质类固醇的胎儿适应症应限于产科适应症导致早产递送的高概率。不幸的是,临床实践中的产前皮质类固醇利用的轨道记录令人担忧令人满意。倾向于发出产前的皮质类固醇,而不是真正必要的,并且有几项研究报告了天病皮质类固醇的定时程度差;30至80%的妇女接受威胁的早产出生于34 WK [25].必须严格应用现有的准则,促进最小的必要暴露和消除滥用使用。

对于24 - 34周分娩的婴儿使用产前糖皮质激素的护理标准是合理的,而此时产前糖皮质激素的预期益处是最小的,潜在的孕产妇不良反应成为一个高度相关的担忧,假设无症状或COVID-19轻型病例使用皮质类固醇的风险不再有必要。抢救性皮质类固醇疗程是不可取的,在34周(晚期早产)后使用产前皮质类固醇可能有不利的风险/收益比。晚期早产儿使用皮质类固醇不能降低新生儿死亡率、总RDS、新生儿重症监护室入院率或机械通气的需要[26].其好处主要是减少新生儿的短暂性呼吸急促,这是一种典型的轻度和自限性疾病。与母亲面临的风险相比,这样一个适度的好处就相形见绌了。我们认为,在34周后,对无症状或轻度疾病的SARS-CoV-2阳性母亲产前给予皮质激素的风险超过了对新生儿的预期适度益处。

使用(或不使用)产前糖皮质激素的决定最好在咨询多学科团队后作出,该团队包括孕产妇胎儿医学和重症监护专家,他们考虑疾病的阶段和对孕产妇的潜在伤害。当产妇合并症风险增加时,应谨慎使用和保留皮质类固醇。一个例子是继发于缺血的心力衰竭,在这种情况下应避免使用皮质类固醇,因为它们可能加剧梗死[27].

就像以前产科的很多时候一样,我们的决定必须基于非怀孕人群的数据推断。希望未来将孕妇和哺乳期妇女纳入COVID-19治疗性临床试验。此外,认识到服务不足的人口比例进一步失调,以及健康的社会决定因素对疾病的感染和严重程度的影响,应促使积极努力招募和留住服务不足的育龄人口和孕妇或哺乳期妇女。

脚注

稿件来源:特邀稿件

专科类型:妇产科

原产国/地区:美国

PEER审查报告的科学质量分类

A级(优秀):0分

B级(非常好):B级,B级

C级(良好):0

d级(公平):D

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P-readyer:UlaşoğluC,王MK S编辑:MA YJ L-Editor:AP-Editor:Yu Hg

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