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世界J精神病。 10月19日,2021年; 11(10):821-829
2021年10月19日在线发布。doi:10.5498 / wjp.v11.i10.821
COVID-19幸存者的精神后遗症:叙事综述
Cynthia Putri, Jessie Arisa, Joshua Edward Hananto, Timotius Ivan Hariyanto, Andree Kurniawan
Cynthia Putri, Jessie Arisa, Joshua Edward Hananto, Timotius Ivan Hariyanto,Pelita Harapan大学医学院,Tangerang 15811,印度尼西亚
她名叫Kurniawan,Pelita Harapan大学医学院内科学学系,印度尼西亚Tangerang 15811
ORCID号码: 辛西娅Putri (0000-0003-1775-1022);杰西阿里萨(0000-0003-2940-2698);约书亚·爱德华·哈南托(0000-0003-1599-7117);Timotius Ivan Hariyanto (0000-0002-1748-9776);她名叫Kurniawan (0000-0002-5219-9029).
作者的贡献:所有作者都对本研究的概念做出了贡献;Putri C, Arisa J和Hananto JE设计了研究;Hariyanto TI和Kurniawan A分析了数据并撰写了手稿;Putri C, Arisa J和Hananto JE批准了最终稿;所有作者审查并批准了最终稿。
利益冲突声明:作者声明他们没有相互竞争的利益需要披露。
开放式访问:这篇文章是一篇开放获取的文章,由内部编辑选择,完全由外部评审员同行评审。它是分布式依照创作共用署名非商业性(4.0 CC通过数控)许可证,允许别人分发,混音,适应,建立这个工作非商业化,和其派生作品在不同的条款进行许可,提供最初的工作是正确地引用和非商业使用。看到的:http://creativecommons.org/Licenses/by-nc/4.0/
相应的作者:Andree Kurniawan,MD,博士,Finasim,助理教授,副院长,副院长,医学系,医学系,Pelita Harapan University,Boulevard Jendral Sudirman Street,Karawaci,Tangerang 15811,印度尼西亚。 andree.kurniawan@uph.edu
已收到:2月26日,2021年
同行评议开始: 2021年2月26日
第一个决定2021年5月5日
修改后:2021年5月13日
接受:2021年8月18日
文章在新闻: 2021年8月18日
网上发表:2021年10月19日

摘要

2019年12月,中国武汉首次报告由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒病2019 (COVID-19)。包括SARS和中东呼吸综合征在内的以往流行病引发了人们的担忧,即COVID-19感染可能对患者的精神健康构成重大威胁。研究和综述显示了COVID-19患者的急性精神表现,尽管预测会有长期的精神后遗症,但关于COVID-19幸存者的长期精神预后的综述研究很少。在确诊后的14-90天内,观察到COVID-19幸存者中有临床显著的创伤后应激障碍、焦虑和/或抑郁。在6个月随访、早期康复和1个月随访时,病情越严重的患者焦虑或抑郁的风险越高。COVID-19诊断导致更多的首次诊断和精神疾病复发后的最初14-90天。COVID-19感染后精神后遗症的潜在机制可能是神经趋向性、对SARS-CoV-2的免疫反应、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃、多个脑区神经元回路中断、应激水平增加、神经炎症和神经元死亡。本研究将回顾以往冠状病毒大流行的精神后遗症、目前的研究、危险因素和病理的详细解释COVID-19幸存者精神后遗症的生理学

关键词: 精神病后遗症精神障碍新型冠状病毒肺炎SARS-CoV-2

核心提示:研究和综述显示了2019冠状病毒病(COVID-19)患者的急性精神表现,尽管预测会有长期的精神后遗症,但关于COVID-19幸存者的长期精神结局的综述研究很少。在确诊后的14-90天内,COVID-19幸存者中有临床显著的创伤后应激障碍、焦虑和/或抑郁。在6个月随访、早期康复和1个月随访时,病情越严重的患者焦虑或抑郁的风险越高。COVID-19诊断导致更多的首次诊断和精神疾病复发后的最初14-90天。



介绍

2019年12月,中国武汉首次报告由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒病2019 (COVID-19)。该疾病已在中国引发了全国范围的严重肺炎疫情,并迅速向全球蔓延。1月30日th, 2020年,世界卫生组织(世卫组织)宣布疫情为国际关注的突发公共卫生事件[1].截至2月5日th,全球已有103989900例COVID-19确诊病例,包括2260259例死亡[2].之前发表的荟萃分析研究已经确定了几种共病[3.-7),药物(89]和实验室值[1011它们与严重后果和死于COVID-19的风险有关。

根据以往的流行病经验,包括SARS和中东呼吸综合征(MERS),认识到COVID-19感染可能对受影响个人的精神健康构成重大威胁[12].研究报告了SARS幸存者的精神症状,包括创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁、恐慌障碍和强迫症,随访时间为1至50个月[13-15].

以前公布的系统评价和荟萃分析研究表明,造成Covid-19,医疗工作者和一般人群造成或怀疑的人的心理后果的患病率为26%(95%CI:21-32)。PTSD症状汇总患病率为33%(0-86),焦虑28%(21-36),应激27%(14-43),抑郁22%(13-33)[16].尽管预计会有精神后遗症,但关于COVID-19幸存者的长期精神病学结果的研究很少。

除了对世界各地的社会和经济部门产生巨大影响外,这一流行病本身也是一个重大的心理压力源。隔离和隔离期间的小社交网络限制了获得外部支持的机会[17].

除了大流行相关的心理困扰,还有几个论点可以解释Covid-19与心理症状作为其后遗症的关联。在此,我们审查了关于Covid-19来自Covid-19的精神病后遗症特征的目前的证据,以及Covid-19感染如何影响内分泌,免疫和中枢神经系统之间的沟通,导致Covid-19幸存者中的精神病后遗症(图1).

图1
图12019冠状病毒病幸存者精神后遗症的机制 ACTH:促肾上腺皮质激素;促肾上腺皮质激素释放激素CRH:。
以往冠状病毒大流行的精神病学后遗症

过去的大流行已经证明,不同类型的神经精神症状,如脑病、情绪变化、精神病、神经肌肉功能障碍或脱髓鞘过程,可能伴随急性病毒感染,或在康复患者中可能在感染后几周、几个月或更长时间[18].

罗杰斯进行的荟萃分析研究19结果显示,SARS和MERS入院患者中PTSD患病率为32.2% (95%CI 23.7-42.0;4项研究的402例中有121例),而抑郁症的患病率为14.9% (12.1-18.2;5项研究517例中77例),焦虑症占14.8% (11.1-19.4;3项研究284例中有42例)。446 (76.9%;6项研究中580例患者在平均随访时间35.3个月(SD 40.1)后恢复工作。

SARS-CoV-1幸存者在感染后31至50个月被临床诊断为创伤后应激障碍(54.5%)、抑郁(39%)、疼痛障碍(36.4%)、恐慌障碍(32.5%)和强迫症(15.6%),与感染前的任何精神病诊断患病率(仅3%)相比有显著增加[15].在一个由22名患者组成的队列中发现了疲劳、肌痛、抑郁和睡眠质量差,并提示sars后综合征,类似于纤维肌痛或病毒后慢性疲劳综合征,可能是心理创伤或神经系统累及的结果表示“状态”的“非典”(20.].自那以来,SARS一直被描述为一场精神健康灾难,因为它对幸存者,特别是卫生保健工作者的心理影响,包括焦虑、抑郁、精神病和高比率的创伤后应激障碍[21].在平均39个月的sars后,181名受试者接受了SCID-II的采访,以评估任何精神疾病的发病率。最常见的障碍是重度抑郁障碍、创伤后应激障碍、躯体形式疼痛障碍和惊恐障碍[22].

一项研究显示,在中东呼吸综合征(mers)后12个月,27%的幸存者患有抑郁症,42%患有创伤后应激障碍(PTSD),这一问题在18个月时有所改善,但仍有17%和27%的幸存者存在问题[23].从分离释放后,在4-6℃下,观察到3.0%(95%Ci:2.2%-3.9%)观察到焦虑症状。愤怒的感觉占6.4%(95%CI:5.2%-7.6%)[24].

遣散费25研究还发现,与非精神病对照组相比,最近有精神病发作的患者中抗4种HCoV毒株的抗体的流行率增加,提示冠状病毒感染与精神病之间可能存在关系,这种关系也可能发生在SARS-CoV-2中。与自杀和精神病相关的冠状病毒的血清阳性反应在SARS后1年持续[26].

Covid-19幸存者中精神遗传后遗症的目前研究

近期对武汉1733名COVID-19幸存者的双向队列研究发现,6个月随访时,病情越严重的患者焦虑或抑郁风险更高。患者的优势比OR 0.88 (0.66-1.17;P= 0.37)用于第4级(需补充氧气)vs量表3(不需要补充氧气)和OR 1.77 (1.05-2.97;P< 0.05)量表5-6(需要HFNC、NIV或IMV)vs焦虑或抑郁量表3。睡眠困难(26%,1655人中437人)是最常见的症状之一[27].

目前的研究报告称,在确诊后的14-90天内,观察到COVID-19幸存者的临床显著PTSD、焦虑和/或抑郁[28-32],早期康复[33],随访1个月[34].PTSD是报告的最常见的疾病,女性性别、过去的创伤事件、持续的症状、污名化和对COVID-19大流行的负面看法是症状严重程度的预测因素(P<0.05)[28].老年幸存者的创伤后应激障碍和焦虑症状较年轻幸存者轻(P= 0.04,P分别为= 0.045)。年龄越大,抑郁情绪症状的严重程度越低(P< 0.001) (33].

一项对美国62354例COVID-19病例的回顾性病例对照队列研究发现,COVID-19诊断导致更多的首次诊断和在COVID-19诊断后的前14-90天内精神疾病复发(hr均在1.58至2.24之间)P< 0.0001)。在90 d时,COVID-19诊断后新诊断出精神疾病的估计概率为5.8% (95%CI: 5.2-6.4),而比较队列中患者的这一比例为2.5%-3.4%。最常见的精神疾病诊断是焦虑障碍(hr均为1.59-2.62)P< 0.0001)。首次诊断为情绪和精神障碍的概率分别为2% (95%CI: 1.7-2.4)和0.1% (95%CI: 0.08-0.2)。COVID-19诊断后首次或复发的精神病诊断率为0.9% (95%CI: 0.8-1.1)。首次诊断为失眠的概率为1.9% (95%CI: 1.6-2.2;1.85 - -3.29小时,所有P< 0.0001)。在65岁以上的患者中,确诊COVID-19后被诊断为痴呆的可能性增加,风险为1.6% (95%CI 1.2-2.1;1.89 - -3.18小时)。COVID-19住院患者比不需要住院的患者有更高的精神后遗症风险(HR 1.40, 95%CI: 1.06-1.85;P= 0.019) (30.].

风险因素

COVID-19患者的精神状况受多种生物因素影响(例如、肥胖、高龄、怀孕)和外部社会心理压力(例如比如社会孤立、经济压力)。肥胖与全身炎症和免疫受损相关,不仅会增加COVID-19感染的易感性,而且也是精神疾病发展或恶化的重要风险因素[32].

衰老与细胞因子失衡有关,这是促炎细胞因子水平高,抗炎细胞因子水平低,t细胞介导功能下降[33].老年人的这些变化可能与对病毒性疾病和神经精神障碍(如认知障碍)的较高易感性有关[34].

女性Covid-19幸存者处于较高风险,促进精神症状[2730.31].母体在胎儿发育早期的免疫激活是神经精神障碍的另一个重要风险因素,如自闭症谱系障碍[35].有家庭成员或近亲属感染与焦虑和抑郁显著相关(P< 0.001) (30.].既往精神病学诊断呈阳性的患者精神症状指标显著增加[2931].

最近对COVID-19患者的研究发现,在隔离人员、一线工作人员或受影响患者的家庭成员中出现抑郁和焦虑障碍的几率更高[36].这一发现表明,心理压力源,如社会隔离、严重和潜在致命疾病的心理影响、对感染他人的担忧和耻辱都可能导致心理后果[3136].孤独与多种精神疾病有关,如抑郁、焦虑和自杀行为[37].此外,已有研究表明,孤独的人存在多种免疫失调,如促炎细胞因子基因表达上调[38].动物模型的研究为社会孤立的神经生物学和行为后果提供了重要线索。在啮齿类动物中,社交孤立的压力会导致一些神经递质系统的变化(例如包括多巴胺系统、肾上腺素系统、5 -羟色胺系统、gabaergic系统、谷氨酸系统、氮系统和阿片系统)。社会隔离压力还可以通过增加啮齿类动物皮质酮的产生和释放,导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活动[39].

财政问题可加强隔离期间社会隔离对精神健康的影响[40].研究表明,较差的社会经济地位与较高的炎症标志物(如白细胞介素(IL)-6和c反应蛋白)的全身水平直接相关[41].

病理生理学

Covid-19感染中精神病后遗症的潜在机制仍然未知,需要进一步调查。然而,Covid-19严重程度与精神病学结果之间的关系尽管适度,适度,可能代表剂量 - 反应关系,表明该协会可能被直接与病毒直接相关的生物因子介导的协会(例如,免疫系统,病毒载量)[29)(图1和表1).

表1比较严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征和2019冠状病毒病幸存者的精神后遗症
精神后遗症
“非典”

新型冠状病毒肺炎
Ref。
创伤后压力心理障碍症 1521-232829
疼痛障碍 - - 1521
恐慌症 1521222427-29
抑郁症 20.-2327-29
睡眠问题 - 20.2729
精神病 - - 21
痴呆 - - 29
神经亲和力

包括SARS-CoV-2在内的冠状病毒也会侵入中枢神经系统。根据临床、病理和分子研究,有证据表明SARS-CoV-2有神经趋向性。SARS-CoV-2通过与细胞膜上的ACE2结合入侵上皮细胞,ACE2也在大脑中表达,包括神经元和胶质细胞。病毒侵入神经有几种途径,包括内脏神经感染神经元的跨突触转移、侵入通过嗅觉神经、血管内皮细胞感染、白细胞穿过血脑屏障(BBB)迁移和/或结膜途径[42].

对SARS-CoV-2的免疫反应

COVID-19感染触发局部免疫反应,招募巨噬细胞和单核细胞释放细胞因子,并诱导T细胞和B细胞反应。对大多数人来说,这种适应性免疫反应能够解决感染。然而,在某些个体中,免疫反应功能失调,可能会通过蛋白酶和有毒自由基等催化酶引起严重的肺损伤和多器官衰竭。这些过程可能会破坏COVID-19患者脑神经回路中的免疫残留[43].

COVID-19患者IL-1β、IL-6、干扰素-γ、CXCL10和CCL2水平较高,提示T-helper-1细胞功能激活。此外,与SARS和中东呼吸综合征不同,COVID-19患者中发现T-helper-2细胞分泌的细胞因子(如IL-4和IL-10)水平升高[44].伴随这些发现,新的证据发现,COVID-19感染可诱导细胞因子释放综合征,作为宿主固有免疫的一部分,通常在细胞病变病毒感染中观察到[45].到达大脑的可溶性细胞因子对多种神经递质有显著影响,包括多巴胺、血清素、去甲肾上腺素和谷氨酸,通过影响它们的合成、释放和再摄取[46].神经递质代谢的变化有助于各种精神疾病的病理生理学,如抑郁、焦虑和创伤后应激障碍[4748].促炎细胞因子增加氧化应激,破坏细胞膜并减少兴奋性氨基酸转运体的表达,而兴奋性氨基酸转运体是终止谷氨酸信号转导所必需的,导致谷氨酸水平升高[42].因此,已经为许多精神病疾病假定的免疫激活假设可能是Covid-19幸存者心理健康问题的相关机制[18)(图1).

HPA轴多动

由于在内分泌、免疫和中枢神经系统之间发生通信,炎症反应的激活可能会影响神经内分泌过程,反之亦然。在COVID-19感染期间,存在于外围的免疫细胞释放促炎细胞因子(例如巨噬细胞、T细胞和NK细胞)和/或大脑(小胶质细胞)。高水平的细胞因子可以影响神经内分泌轴,并在三个不同的水平激活HPA轴:下丘脑促皮质激素释放激素分泌增加,垂体促肾上腺皮质激素分泌增加,糖皮质激素(例如通过肾上腺皮质[49].炎症细胞因子及其信号通路包括MAPK、NF-kappa B、信号转导、转录激活子和环氧化酶已经被发现通过作用于糖皮质激素受体(GR)的易位或GR介导的基因转录抑制其功能,从而诱导糖皮质激素抵抗,导致HPA轴和免疫系统之间的负反馈功能障碍。

HPA轴多动是重度抑郁症(MD)的特征之一。一些研究表明,糖皮质激素也会导致MD患者海马萎缩[50].失眠症诊断率也显著升高,这与COVID-19感染后将出现昼夜节律紊乱的预测一致。HPA轴在调节睡眠中起着重要作用。因此,HPA轴在任何水平上的失调都会扰乱睡眠[51].

大脑几个区域的神经元回路中断

神经影像学研究结果表明,炎性细胞因子影响大脑皮层下和皮层神经元回路的功能,特别是基底节和背前扣带皮层,导致运动活动和动机以及焦虑、唤醒和警报的显著变化。这种先天行为和免疫反应的慢性激活可能会导致脆弱个体的抑郁和焦虑障碍的发展。其他大脑区域包括杏仁核、海马、脑岛、背外侧前额叶皮层和属下前扣带皮层也参与其中[46].

增加了压力

大流行期间压力水平的增加和担忧也是临床失眠的主要因素[52].忧虑会引起认知觉醒,从而扰乱睡眠周期。减少身体疲劳和暴露在阳光下,以及增加使用电子设备也会影响睡眠稳态。一项研究表明,与男性相比,女性患失眠症的比例更高,这表明她们更容易患上与压力有关的疾病,如创伤后应激障碍和焦虑症。53].睡眠障碍与PTSD的发展和维持有关[54].

神经炎症和神经元死亡

SARS-CoV-2感染引发大量炎症信号释放,导致血脑屏障功能障碍、星形胶质细胞损伤、小胶质细胞和星形胶质细胞激活,导致神经炎症和神经元死亡。COVID-19的免疫反应和过度炎症也可能加速脑炎症神经变性的进展。一份早期报告发现,三分之一的COVID-19患者在出院时患有执行障碍综合征。SARS-CoV-2可感染内皮细胞,导致血管进一步损伤。由此产生的低灌注可能破坏维持神经网络所需的能量底物,从而加速认知能力的下降。边缘和皮层区域的损伤可导致逆行性和顺行性遗忘[42].

结论

上述研究确定了心理问题高风险的COVID-19幸存者。为预防COVID-19幸存者的精神后遗症,应采取良好的社会支持和一些简单的态度或活动,如通过社交媒体加强与他人的联系、积极思考和交谈、适当睡眠、平衡饮食、定期日常活动、放松锻炼和其他健康的生活方式措施[4955].音乐疗法也可以是一个相关和简单的策略,以改善心理健康。一项荟萃分析研究表明,音乐可以调节细胞因子水平(包括降低IL-6水平),以及由病毒感染引起的身体压力引发的神经内分泌-免疫反应[56].此外,当免疫系统受到急性应激时,音乐正向干扰,调节IL-6和HPA轴的功能[57].另一方面,应该避免滥用药物、吃太多快餐、过度上网、过度看电视和相信假新闻。58].

我们建议,应定期筛查所有COVID-19幸存者的应激障碍、焦虑和抑郁,以确定有心理困扰的人,以便及时干预;特别是具有阳性预测因素的患者(女性、既往精神病学诊断、有受感染家庭成员)。以前的研究发现,精神后遗症发生在急性感染后的几个月,因此需要持续的随访,而不是记录急性应激水平,是重要和紧迫的。不仅在感染的急性期,而且在康复期,都必须设计旨在尽量减少精神问题的策略。由于较差的心理健康可能与较短的预期寿命和较高的经济负担有关,政治和卫生当局应了解COVID-19幸存者的心理健康[59-61].

脚注

稿件来源:特邀稿件

专业类型:精神病学

原产国/地区:印度尼西亚

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