回顾性研究 开放获取
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世界J临床病例。 2021年10月16日; 9 (29): 8718 - 8728
在线发布于10月16日,2021年。Doi:10.12998 / wjcc.v9.i29.8718
pT4b型胃癌伴胰头侵犯手术治疗的回顾性分析
金鹏,刘浩,马福海,马帅,李阳,熊建平,康文哲,胡海涛,田彦涛
靳鹏,刘浩,马福海,马帅,李阳,熊建平,康文哲,胡海涛,田彦涛,100021北京,中国医学科学院,北京协和医学院肿瘤医院国家肿瘤中心/国家肿瘤临床研究中心胰胃外科
Orcid号码: 彭金(0000-0001-8179-6191);郝刘(0000-0001-5809-6824);Fu-Hai硕士(0000-0003-2437-6881);帅马(0000-0003-1738-6651);李洋(0000-0002-4549-7087);Jian-Ping熊(0000-0001-6593-6377);Wen-Zhe康(0000-0001-9965-8109);Hai-Tao胡(0000-0003-0585-6070);闫涛天(0000-0001-6479-7547).
作者的贡献: Jin P和Liu H参与了研究的构思、数据分析和解释、表格和图表的制作、初稿的撰写,并根据其他作者和审稿人的意见进行了批判性的修改;Ma FH参与高分辨率数字的制作和手稿的修订;Tian YT参与了研究的构思和设计、资料解释、手稿修改和讨论;李勇、康文智、马森参与数据采集和文献综述;胡海涛和熊太平参与了手稿的修订和讨论。
支持的 国家自然科学基金项目,没有。 81772642和82072734
院校检讨委员会声明:该研究经癌症/癌症医院国家临床研究中心的制度审查委员会批准(No.14-067 / 857)。
知情同意的声明:患者提供知情的书面同意。
利益冲突声明:作者声明他们没有相互竞争的利益。
数据共享声明:技术附录、统计代码和数据集,可从通讯作者[ tianyantao@cicams.ac.cn].
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相应的作者田彦涛,医学博士,教授,国家肿瘤中心/国家肿瘤临床研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胰胃外科,北京100021 tianyantao@cicams.ac.cn
收到:2021年6月2日
同行评议开始:2021年6月2日
第一个决定: 2021年6月22日
修改后:2021年7月3日,
公认:2021年8月5日
文章在新闻: 2021年8月5日
网上发表:2021年10月16日

摘要
背景

对于伴有胰头侵犯的晚期胃癌患者,一些研究表明延长多器官切除术(EMR)可提高生存率。然而,其他报告显示EMR后的发病率和死亡率很高。EMR治疗T4b型胃癌仍有争议。

目的

目的探讨pT4b型胃癌合并胰头侵犯的手术入路。

方法

2006年至2016年间,中国国家癌症中心共对144例胃癌伴胰头侵犯患者进行了手术治疗。回顾性分析76例患者术后病理证实为胃癌。患者分为胃大部切除术组和胃大部切除术组全体比较胰十二指肠切除术组(GP组)与单纯胃切除术组(GA组)的临床病理特征、手术结果及预后因素。

结果

全科医生组24例(16.8%)患者病灶明显较大(P<0.001),高级N阶段的发病率较高(P= 0.030),新辅助化疗减少(P< 0.001)。术后发病率(33.3%vs15.3%,P= 0.128)和死亡率(4.2%vs4.8%,P= 1.000)在GP组和GA组中没有显著差异。GP组患者的总3年生存率明显长于GA组(47.6%,中位30.3个月)vs20.4%,平均22.8个月,P= 0.010)。多因素分析确定新辅助化疗[危险比(HR) 0.290, 95%可信区间(CI): 0.103-0.821,P= 0.020],整形性鼻窦炎(HR 2.614, 95% CI: 1.024-6.675,P= 0.033),手术切缘(HR 0.274, 95% CI: 0.102-0.738,P= 0.010), N期(HR 3.489, 95% CI: 1.334-9.120,P= 0.011),术后放化疗(HR 0.369, 95% CI: 0.163-0.836,P= 0.017)作为pT4b胃癌和胰头侵犯患者生存的独立预测因子。

结论

为了提高部分患者的生存率,应对侵袭的胰腺进行根治性切除。侵犯胰头并不是手术禁忌症。

关键词: 胃癌T4R0切除预后因素扩展multiorgan切除胰腺切除术

核心提示:这是一项回顾性研究,以评估pT4b胃癌合并胰头侵犯的手术入路。胃大部切除术加胃大部切除术患者的3年生存率全体胰十二指肠切除术组明显长于单纯胃切除术组。在权衡风险和生存收益后,应进行被侵犯胰腺的根治性切除以提高生存率。



介绍

胃癌是世界上第五大最常见的癌症,也是癌症相关死亡的第三大原因[1].晚期病变占新诊断胃癌病例的39%-44% [2].尽管早期诊断和新辅助或辅助化疗有所改善,根治性手术仍是胃癌的传统治疗方法。晚期胃癌患者可能需要延长多器官切除术(extended multiorgan resection, EMR)来实现R0切除术。一些研究表明,EMR提高了T4b患者的生存率[3.-5].然而,其他研究表明,EMR后的发病率和死亡率很高[6].因此,EMR治疗T4b型胃癌仍存在争议。

在进展期胃癌中,胰腺是最常被侵犯的器官。最小值(7报道了胰腺侵犯患者在接受胰十二指肠切除术时生存率较差。术后胰瘘是联合手术后最常见的并发症。放弃胰部分切除术和脾切除术以促进D2淋巴结切除术。这是因为它显著增加了术后发病率,但没有积极的总体生存获益[89].的好处全体晚期胃癌合并胰腺侵犯应严格评估部分胰腺切除术,因为其潜在的发病率增加。然而,只有少数报道对这些患者进行部分或全胰腺切除术[510-13].本研究的目的是研究这些患者的临床病理特征、手术结果和预后因素。

材料和方法
病人

2006年1月至2016年12月在我院连续手术治疗144例胃癌伴胰头侵犯患者。在这些患者中,76例经术后病理证实为胰腺侵犯而行手术[胃切除联合胰切除术(GP)或胃切除单独(GA)]。其余68例患者接受了姑息性旁路手术或探查性手术,或胰腺体/尾侵犯,或根治性手术后胰腺侵犯。研究组由65名男性(85.5%)和11名女性(14.5%)组成,年龄28-74岁(平均56.0±10.7岁)。入选标准为:(1)确诊为胰头侵犯的胃癌患者行根治性胃切除术合并全科医生或全科医生;(2)无远处转移或其他恶性肿瘤的患者;(3)有完整的临床病理及随访记录的患者。排除标准为:(1)行姑息性胃空肠造口术或探查性手术的患者;(2)胃癌根治术后出现胰腺转移的患者;(3)胰腺体或尾部侵犯患者(图1).T4胃癌根据美国癌症联合委员会(AJCC)肿瘤淋巴结转移(TNM)系统定义。我们的研究是按照医院机构审查委员会批准的《赫尔辛基宣言》(No. 14-067/857)进行的。

图1
图1纳入研究的流程图。
外科手术

在手术期间考虑胰腺侵犯的情况下,以治疗为目的的全科医生程序进行全体胃切除联合胰十二指肠切除术及D2或D2+淋巴结切除术。相比之下,全体当外科医生考虑到宏观炎症反应时,可行胃切除术+ D2或D2+淋巴结切除术而不进行胰腺切除术(GA),但术后病理证实胰腺侵犯。

临床病理特征和手术结果

包括临床病变变量:年龄,性别,体重指数(BMI),术前白蛋白,术前血红蛋白,新辅助化疗,术后治疗,肿瘤大小,Borrmann型,组织学型,淋巴纲手术结果包括手术类型、手术时间、出血量、术后住院时间、发病率、死亡率和总生存率。术后发病率和死亡率采用改良Clavien-Dindo分级。术后死亡率定义为术后30 d内死亡。TNM分期按8thTNM, AJCC/国际癌症控制联盟指南。肉眼残留病变分为切缘阴性(R0)、镜下肿瘤浸润(R1)、肉眼残留肿瘤(R2)。

辅助治疗

围手术期术后新辅助或辅助化疗(AC)主要以氟尿嘧啶联合铂类化疗为主。这些疗法是基于广泛接受的研究[1415].54例接受新辅助化疗(NAC)的患者和43例接受新辅助化疗的患者包括:20例接受S-1联合奥沙利铂;多西他赛、奥沙利铂和S-1 15;8卡培他滨加奥沙利铂。AC的中位疗程数为6 (5-8),NAC的中位疗程数为3(2-4)。共有33例患者接受术后同期放化疗,其剂量与前一项研究相同[16].如果复发,建议患者咨询肿瘤专家Gist调整治疗方案。

跟进

要求患者在手术后前2年每3次重新检查每3次,然后每6次持续3年,并每年一次。作者从电子医疗记录,门诊临床访问和电话采访中获得了临床病理特征和生存数据。患者随访,直到死亡或2020年12月31日。

统计分析

采用SPSS 22.0版本进行统计分析。所有连续变量均采用t测试。用Fisher 's exact or比较分类变量χ2测试。采用Kaplan-Meier法计算累积生存率,采用log-rank检验评估差异有统计学意义。使用Cox比例风险模型进行多变量预后意义分析。P< 0.05被认为有统计学意义。

结果
临床病理特征

共纳入我院2006 - 2016年行手术治疗的胃癌胰头侵犯患者76例。两组患者的年龄、性别、BMI、美国麻醉医师协会评分、AC、组织学类型、Borrmann类型、淋巴和静脉侵犯、神经周围侵犯、术前白蛋白和血红蛋白水平具有可比性。GA组与GP组术后接受化疗或放化疗的患者比例无显著性差异(P= 0.199)。然而,GA组比GP组给予NAC更多(84.6%)vs41.7%,P<0.001)。小肿瘤直径(P< 0.001)与GA组相关。全科医生组有高N期(P= 0.030),而中位数(n= 29)两组淋巴结清扫率相似。76例患者的临床病理特征见表1

表1胃切除加胰切除术和单纯姑息性胃切除术患者的临床病理特征。
变量
GP组(n= 24)(%)
GA集团(n= 52) (%)
P价值
性别 0.486
男性 22(91.7) 43(82.7)
2 (8.3) 9 (17.3)
年龄(岁) 0.254
< 65 16 (66.7) 41 (78.8)
≥65 8 (33.3) 11 (21.2)
BMI(公斤/米2 23.5±3.5 23.2±3.3 0.779
亚撒的分数 0.45
< 3 16 (66.7) 39(75.0)
≥3 8 (33.3) 13(25.0)
新辅助化疗 < 0.001
是的 10 (41.7) 44 (84.6)
没有 14(58.3) 8 (15.4)
术后治疗 0.199
化疗 11 (45.8) 32 (61.5)
化疗 13 (54.2) 20(38.5)
术前白蛋白(G / L) 37.9±4.9 36.3±5.1 0.083
术前血红蛋白(g / L) 119.0±28.2 108.3±26.5 0.058
布林顿氏病 0.059
是的 1 (4.2) 11 (21.2)
没有 23日(95.8) 41 (78.8)
Borrmann类型 0.312
1 (4.2) 1 (1.9)
2 8 (33.3) 18 (34.6)
3 14(58.3) 23日(44.2)
4 1 (4.2) 10 (19.2)
肿瘤大小(cm) 9.3±2.3 6.7±1.9 < 0.001
组织学类型 0.945
差异很差 20 (83.3) 43(82.7)
Well-moderately分化 4 (16.7) 9 (17.3)
病理N阶段 0.03
N0 0(0.0) 0(0.0)
N1 0(0.0) 0(0.0)
N2 5 (20.8) 17 (32.7)
N3a 5 (20.8) 16 (30.8)
N3b 14(58.3) 19日(36.5)
Lymphovascular入侵 0.168
是的 22(91.7) 41 (78.8)
没有 2 (8.3) 11 (21.2)
神经入侵 0.638
是的 17 (70.8) 34(65.4)
没有 7 (29.2) 18 (34.6)
手术优势 < 0.001
R0 21日(87.5) 0(0.0)
R1 3 (12.5) 52(88.5)
手术的结果

围手术期30 d总死亡率(4.2%)vs4.8%,P= 1.000)和术后发病率(33.3%vs15.3%P= 0.128)。GP组手术时间长(223.3±41.6)次vs192.9±29.6,P= 0.003),术后住院时间(18.2±5.9)vs10±3.6,P< 0.001)。手术详情及术后并发症见表2.GP组pT4患者的总3年生存率明显长于GA组(47.6%,中位30.3个月)vs20.4%,平均22.8个月,P=(图0.010)2).

图2
图2GP组pT4患者的总3年生存率显著长于GA组(47.6%,中位30.3个月)vs20.4%,平均22.8个月,P= 0.010)。 GP组:胃切除术+全体胰腺癌胶切除术;GA组:单独胃切除术。
表2胃大部切除加胰大部切除及单纯胃大部切除的手术结果。
变量
GP组(n= 24)(%)
GA集团(n= 52) (%)
P价值
术中出血量(mL) 443.8±104.6 144.2±64.7 < 0.001
操作时间(分钟) 223.3±41.6. 192.9±29.6 0.003
术后住院住宿(D) 18.2±5.9 10±3.6 < 0.001
术后死亡率 1 (4.2) 2 (3.8) 1
术后发病率 8 (33.3) 8 (15.3) 0.128
当地的并发症 5 (20.8) 6(11.5) 0.324
腹部感染 1 0
吻合口瘘 0 1
腹部出血 1 0
胃肠道出血 0 1
中断的伤口 1 0
胰瘘 2 3.
十二指肠树桩瘘 0 1
系统性的并发症 3 (12.5) 2 (3.8) 0.177
肺部感染 1 0
气胸 1 1
肾功能衰竭 0 0
糖尿病酮症酸中毒 1 0
心脑血管事件 0 1
Clavien-Dindo分类 0.309
2 1 3.
iii a 2 1
希望 3. 1
IVa 1 0
IVb 0 1
V 1 2
pT4b患者的预后因素

在评估的预后因素中,单因素分析肿瘤类型(整形性linitis /not)、肿瘤直径、NAC (yes/no)、N期、手术类型、淋巴血管浸润(yes/no)、手术切缘(R0/R1)、术后治疗(化疗/放化疗)均有统计学意义。只有NAC (P= 0.020),肿瘤类型(可塑性linitis plastica/not) (P= 0.033), N级(P= 0.011),手术切缘(R0/R1) (P= 0.010),术后治疗(P= 0.017)经多因素生存分析确定为独立预后因素(表3.).手术边缘(R0 / R1)被鉴定为最强大的预后因素。

表3胰腺头侵袭PT4胃癌预后因子的单变量和多元分析。
变量 单变量分析
多变量分析
人力资源(95%置信区间)
P价值
人力资源(95%置信区间)
P价值
年龄≥65/< 65岁 1.19 (0.567 - -2.505) 0.644 - - - - - - - - - - - -
性别(男/女) 1.01 (0.369 - -2.101) 0.346 - - - - - - - - - - - -
术前血红蛋白< 35 g/L(是/否) 1.09 (0.423 - -3.205) 0.524 - - - - - - - - - - - -
术前贫血 1.18 (0.523 - -2.985) 0.502 - - - - - - - - - - - -
(血红蛋白< 90 g/L)(是/否)
新辅助化疗(是/否) 0.180 (0.073 - -0.446) < 0.001 0.29 (00.103 - -0.821) 0.02
操作类型(GP / GA) 0.393 (0.188 - -0.819) 0.013 0.689 (0.157 - -3.019) 0.621
Borrmann类型 0.159 - - - - - - - - - - - -
1
2 1.399 (0.266 - -7.358) 0.692
3 0.479 (0.164 - -1.403) 0.179
4 0.398 (0.144 - -1.100) 0.076
肿瘤直径> 7/≤7cm 0.380 (0.190 - -0.758) 0.006 - - - - - - - - - - - -
肿瘤类型(可塑性linitis /not) 2.764(1.127-6778) 0.026 2.614 (1.024 - -6.675) 0.033
术中出血量> 400mL(是/否) 1.089 (0.347 - -2.102) 0.154
操作时间> 240分钟 1.021 (0.233 - -3.112) 0.423
手术边缘(R0 / R1) 2.501 (1.177 - -5.314) 0.017 0.274 (0.102 - -0.738) 0.01
Lymphovascular入侵(是/否) 2.512(1.066-5.921) 0.035 1.517 (0.930 - -2.476) 0.095
围神经的入侵(是/否) 1.545 (0.781 - -3.054) 0.211 - - - - - - - - - - - -
分化型(可怜/ well-moderate) 1.358 (0.610 - -3.021) 0.454 - - - - - - - - - - - -
N阶段(N0和N1 / N2 / N3a / N3b) 1.708 (1.103 - -2.644) 0.016 3.489 (1.334 - -9.120) 0.011
术后治疗(化疗/化疗) 0.347(0.159-0.757) 0.008 0.369 (0.163 - -0.836) 0.017
讨论

很少有报告直接评估部分或全胰腺切除术由于局限性肿瘤侵犯胰腺。大多数研究将EMR评估为一组。部分患者行胃癌根治性切除术全体切除胰腺头或尾部,实现R0切除。然而,在术前和术中分期对器官受累进行宏观评估时,有时很难区分组织浸润和瘤周炎症。一些仅行胃切除术的患者,在术后最后的组织学检查中被确定为pT4b合并胰腺侵犯。本研究新颖之处在于它直接评估了两组患者的预后因素。

ct诊断T4病的预测价值≤50%[17].内镜超声对T期和N期的准确率分别为46.2%和66.7%。术中评估病理证实的T4癌发生率为38.1%。既往研究报道,使用EMR治疗的胃癌患者中仅有14%-65%证实有病理浸润[418-20.].在我们的研究中,所有接受EMR的患者均被证实有胰腺侵犯。GP组与GA组比较发现,病变越大、N期越高、NAC越少的患者接受GP的可能性越大。考虑到R1/R2切除后生存期明显较差,且围手术期评估困难,我们建议T4b胃癌患者行GP治疗。另一种选择是将附着性肿瘤从胰腺上“剥离”下来,这将带来留下阳性边缘的高风险。

在评估的预后因素中,经多因素分析,仅NAC、N期、手术切缘(R0/R1)、肿瘤类型、术后治疗为独立预后因素(表)3.).GP组T4b患者的累积3年生存率明显长于GA组。既往报道R0切除患者5年生存率为30.6% ~ 37.8%。多脏器切除后R0切除率为38% ~ 100%。Tran(18]报道34例患者经附加部分胰腺切除术后,R0切除率达100%。我们的结果还表明,R0切除是一个重要的预后因素,与提高T4b胃癌伴胰腺侵犯生存率相关。

淋巴结转移是胃癌患者重要的预后因素之一。Yasuo报道,pN3淋巴结转移患者即使完成R0切除,预后也很差,可能不适合GP。在本研究中,N2淋巴结转移患者的预后明显优于N3淋巴结转移患者。

随着晚期胃癌全身化疗的重大进展,患者的中位生存期已延长至> 12个月。特别是NAC已被用作治疗选择。在我们的研究中,接受NAC治疗的患者生存率显著提高。然而,作为一个国家癌症中心,我们的病人来自全国各地。不同的患者接受不同的治疗,这是我们研究的局限性。贝克尔(21]报道近50%的局部进展期胃癌患者采用NAC降低分期。最近的一项荟萃分析显示,NAC对发病率和围手术期死亡率没有影响[22].因此,对于胰腺侵犯的患者,我们建议首先考虑NAC,然后再考虑GP。此外,围手术期治疗进展或不能耐受化疗的患者应排除在全科医生之外。

Tran(18]报道了胃癌行胃切除术合并部分胰腺切除术患者Clavien-Dindo分级≥III级并发症的显著较高比例。另一项研究表明,有术后并发症的患者不接受AC的可能性增加了三倍[23].在我们的研究中,围手术期30 d的总死亡率(4.2%)vs4.8%,P= 1.000)和术后发病率(33.3%vs15.3%P= 0.128)。我们的研究中没有外科与手术相关的死亡。因此,我们建议将算法用于管理相关患者的算法3.显示。

图3
图3 cT4胃癌伴胰头侵犯建议治疗流程图
结论

NAC之后进行根治性切除术,包括胃癌根治性切除术、广泛淋巴结清扫术和全体对于pT4b型胃癌伴胰头侵犯患者,切除侵犯胰腺加术后放化疗可能是一种有效的治疗方案。但是,对选定的患者应谨慎操作。在权衡风险和生存利益后,可能值得进行pR0切除术。需要大规模的随机对照试验来证实这些结果。

文章强调了
研究背景

对于晚期胃癌伴胰头侵犯的患者,扩大多器官切除仍有争议。

研究动机

本研究调查了这些患者的临床病理特征、手术结果和预后因素。

研究目标

本研究旨在探讨pT4b型胃癌合并胰头侵犯的手术入路。

研究方法

2006年至2016年间,共有143例胃癌伴胰头侵犯患者在中国国家癌症中心接受了手术治疗。回顾性分析76例经术后病理证实的患者。他们被分为胃切除术组和全体胰十二指肠切除术组(GP组)和单纯胃切除术组(GA组)。比较这些患者的临床病理特征、手术结果和预后因素。

研究结果

GP组的病变明显更大(P< 0.001),晚期N期癌症的发生率较高(P= 0.030),新辅助化疗(NAC)减少(P< 0.001)。术后发病率(33.3%vs15.3%P= 0.128)和死亡率(4.2%vs4.8%,P= 1.000)在GP组和GA组中没有显著差异。GP组患者的总3年生存率明显长于GA组(47.6%,中位30.3个月)vs20.4%,平均22.8个月,P= 0.010)。多因素分析确定NAC[危险比(HR) 0.290;95%置信区间(CI): 0.103-0.821;P= 0.020],整形性鼻窦炎(HR 2.614;95%置信区间:1.024—-6.675,P= 0.033),手术边缘(HR 0.274;95%置信区间:0.102—-0.738;P= 0.010), N期(HR 3.489;95%置信区间:1.334—-9.120,P= 0.011),术后放化疗(HR 0.369;95%置信区间:0.163—-0.836,P= 0.017)作为pT4b胃癌和胰头侵犯患者生存的独立预测因子。

研究结论

NAC之后是根治性切除术,包括胃癌根治性切除术,广泛淋巴结清扫术和全体对于pT4b型胃癌伴胰头侵犯患者,切除侵犯胰腺加术后放化疗可能是一种有效的治疗方案。

研究视角

T4b患者的手术作用。

脚注

原稿来源:自荐原稿

专业类型:肿瘤

原产地:中国

同行评审报告的科学质量分类

A级(优秀):0分

B级(非常好):B级

C级(好):C

D级(一般):0

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p -审稿人:Pruthi DS, Toriumi T S-Editor: Yan JP L-Editor: Kerr C P-Editor: Guo X

参考文献
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