观察研究 开放获取
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世界J临床病例。 2021年10月16日; 9 (29): 8763 - 8772
在线发布于10月16日,2021年。DOI:10.12998 / wjcc.v9.i29.8763
咪达唑仑剂量与内镜检查中反常反应的复发有关
Jin Eun Hyo, Ji Hyun Song, Jooyoung Lee, Jung Ho Bae, Su Jin Chung
Jin Eun Hyo, Ji Hyun Song, Jooyoung Lee, Jung Ho Bae, Su Jin Chung,首尔大学医院保健系统江南中心保健研究所内科,首尔06236韩国
Orcid号码: 殷孝珍(0000-0002-2126-3315);池铉宋(0000-0001-9459-9250);Jooyoung李(0000 - 0003 - 1652 - 088 - x);裴俊浩(0000-0001-7669-1213);苏金涌(0000-0002-0983-8446).
作者的贡献宋建华对概念和设计有贡献;Jin EH对数据进行了分析解释,起草了文章;Lee J、Bae JH、Chung SJ对文章的重要知识内容进行了批判性修改;所有作者都批准了文章的最终版本。
院校检讨委员会声明:本研究方案符合1975年《赫尔辛基宣言》及其后续修订的道德准则,并经相关机构审查委员会批准。h - 1710 - 023 - 890。
知情同意的声明:本研究不需要知情同意。
利益冲突声明:没有利益冲突需要报告。
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斯特罗布的声明:作者已阅读了STROBE Statement-checklist of items,并根据STROBE Statement-checklist of items对稿件进行了编写和修改。
开放获取:本文是由内部编辑器选择的开放式文章,并由外部审阅者进行全面审核。它根据Creative Commons attuction非商业(CC By-NC 4.0)许可证分发,允许其他人在商业上分发,混音,调整,构建,并许可其衍生物在不同术语上运作,提供了原始的工作得到适当引用,使用是非商业的。看:http://creativecommons.org/Licenses/by-nc/4.0/
相应的作者:宋智贤,医学博士,内科教授,首尔大学医院保健系统江南中心保健研究所,江南金融中心39F,汉城江南区德黑兰路152号,06236 philomed@hanmail.net
收到:2021年6月11日
同行评议开始: 2021年6月11日
第一个决定: 2021年6月25日
修改后:2021年6月26日
接受:2021年8月31日
文章在新闻:2021年8月31日
网上发表:2021年10月16日

摘要
背景

咪达唑仑通常用于胃肠道手术中的镇静。然而,有些患者会出现反常反应,表现为过度运动或兴奋。

目的

目的探讨咪达唑仑在上消化道镜检查中反常反应的复发率。

方法

我们回顾性分析了从2013年7月到2018年12月,在首尔大学医院保健系统江南中心共58553例患者中的122152例镇静内窥镜检查。其中,361例患者在镇静内镜下有反常反应史。比较复发组和非复发组患者的特点通过多变量分析使用logistic回归。

结果

内窥镜检查中,0.86%(1054/122152)患者发生了矛盾反应,1.51%(888/58553)患者发生了矛盾反应。在361名曾在镇静内窥镜检查中出现过反常反应的受试者中,111名(30.7%)出现了进一步的反常反应。单变量分析显示,复发组咪达唑仑总剂量(6.74±2.58 mg)高于非复发组(5.49±2.04 mg);P< 0.0001)。患者给予的咪达唑仑剂量比以前的剂量更低:复发组少1 mg,非复发组少2 mg。多变量分析显示,咪达唑仑剂量差异是反复出现矛盾反应的独立危险因素(优势比:1.213,95%CI: 1.099-1.338,P= 0.0001)。

结论

矛盾反应的复发率与咪达唑仑剂量显著相关。既往有矛盾反应的患者服用咪达唑仑的剂量应小于既往使用的剂量。

关键词: 胃镜检查内窥镜检查有意识的镇静咪达唑仑Flumazenil.

核心提示:矛盾反应指的是意外增加的兴奋和过度的运动,而不是咪达唑仑的焦虑或镇静作用。这是第一个研究咪达唑仑在镇静下上消化道镜检查中反常反应的复发率。我们报道了矛盾反应的复发率与咪达唑仑的给药剂量显著相关。为避免此类反应的复发,我们建议先前有反常反应的患者给予咪达唑仑的总剂量比先前使用的剂量减少≥2mg。



介绍

在胃肠道内镜检查时给予镇静,以减轻焦虑和不适,提高患者的配合和满意度,增加内镜重复检查的依从性[12].虽然有许多镇静剂可用,但咪达唑仑是胃肠道内镜最常用的镇静剂之一,因为它起效快,作用时间短,具有强遗忘特性[3.].尽管经常发生不良的呼吸或心血管事件,且异丙酚诱导镇静不能逆转,但异丙酚的使用近来有所增加,因为其作用和恢复比咪达唑仑更快[4].就安全性而言,咪达唑仑仍然是上消化道镜的最佳镇静剂,因为特异性苯二氮卓类受体拮抗剂氟马西尼可用于逆转任何咪达唑仑相关的不良反应[5].

不幸的是,一些接受咪达唑仑治疗的患者可能会出现异常兴奋和过度运动。这被称为“矛盾反应”,因为其效果与通常与镇静剂和抗焦虑药物相关的效果相反[6].矛盾的反应的特征在于稀土性,情绪释放,兴奋,过度运动甚至敌意增加7].有严重反常反应的病人可能会对自己和内窥镜组造成危险,手术可能会中断。咪达唑仑异常反应的发生率在不同的报道中差异很大,从1%到24%不等[8].此外,矛盾反应的病理生理机制仍然尚不清楚,尽管建议了几种易受危险因素,包括年龄,性别,饮酒史,遗传易感性,以前的不成功镇静,先前的上内镜和使用的高咪达唑仑剂量[6-8].

在我们的经验中,静脉注射咪达唑仑的矛盾反应在临床上偶尔观察到,但很少在文献中被报道。此外,复发性反常反应的复发率和危险因素尚不清楚。医生在治疗对咪达唑仑有矛盾反应史的病人时,可能会担心在内镜手术中使用镇静剂。在这项研究中,我们旨在阐明咪达唑仑在接受上腔镜检查的成人中反常反应的复发率。此外,我们评估了与复发性反常反应相关的危险因素。

材料和方法
研究人群

我们回顾性分析了2013年7月至2018年12月在首尔大学医院保健系统江南中心就诊的122152例镇静内窥镜患者。我们确定了1054例(888名受试者)在镇静内镜检查中对咪达唑仑的反常反应。排除标准如下:未随访内镜检查(n= 207),随访内镜无镇静(n= 155),仅在结肠镜检查时出现反常反应(n= 165)。最后,共有361名受试者在镇静上内窥镜检查中有反常反应史(图)1).所有参与者都接受了内窥镜检查作为常规健康检查,并完成了描述共病(糖尿病、高血压和高脂血症)、药物使用(抗抑郁药、抗焦虑药和催眠药)、吸烟状况(从未、曾经或目前吸烟)、饮酒(从没有到很少,< 70 g/周;温和,70 - 279 g /周;或重,> 280克/周)。该研究方案符合1975年《赫尔辛基宣言》及其后续修订的道德准则,并经相关机构审查委员会批准。h - 1710 - 023 - 890)。

图1
图1本研究的入组过程流程图。
内窥镜检查和手术镇静

所有上消化道内窥镜均使用传统白光视频内窥镜(GIF-H260或H290系列内窥镜,Olympus Optical Co., Ltd, Tokyo, Japan),由16名经认证的胃肠病学专家之一进行。临床医生根据他们的内镜经验水平分为三组:高度专家(> 15年经验)、专家(10-15年)和经验较少(< 10年)。所有参与者在表面麻醉后使用含利多卡因的咽部喷雾剂在监督下接受咪达唑仑。咪达唑仑初始剂量为2.0-3.0 mg,静脉缓慢给药,每2分钟加0.5-1.0 mg咪达唑仑滴定,直到达到充分的镇静。老年患者可使用小剂量。上内窥镜镇静的目标水平是中度镇静,在此期间患者应能够对言语或触觉刺激作出有目的的反应。在手术过程中,一名经过培训的注册护士监测患者的血压、心率、脉搏血氧仪和呼吸机状态,并记录咪达唑仑的使用剂量(初始剂量和额外剂量)、镇静水平。主治医生和护士都判断是否存在矛盾反应后的程序。如果受试者表现出矛盾反应,则在“矛盾反应报告”中记录其严重程度、需要的助手数量和氟马西尼给药情况。

定义

矛盾反应被定义为注射咪达唑仑后出现至少一种上述行为的意外行为。此外,我们使用修改后的合作分数对矛盾反应的严重程度进行了分类[9]:(1)温和:增加谈话,非理性的谈话或短暂的自发运动,同时保持在位;(2)中等:不安,合作丧失,或者在不需要克制的情况下需要重新定位的自发运动;(3)严重:搅动和敌对运动需要克制三个或更多助手。在“矛盾的反应报告”中记录了中度和严重的矛盾反应。在严重的矛盾反应损害程序的安全性的情况下,参加内窥镜前医生施用氟吡苯胺。

统计分析

所有的参与者在上内窥镜检查时表现出咪达唑仑的反常反应。我们计算了咪达唑仑的剂量差,方法是将先前程序中给药的咪达唑仑剂量减去当前程序中给药的咪达唑仑剂量:Δ咪达唑仑剂量差=当前咪达唑仑剂量(mg) -先前的咪达唑仑剂量(mg)。分类数据分析采用卡方检验或Fisher’s确切检验,连续数据采用Student’s检验t以及或Mann-WhitneyU测试。采用多变量logistic回归分析确定上消化道镜检查中咪达唑仑反复反常反应的独立预测因子。P值< 0.05认为有统计学意义。所有计算均使用R软件3.6.3(奥地利维也纳统计计算R项目)进行。

结果
反常反应的发生率和复发率

我们共对58553名受试者(49.4±11.6岁,男性:29915(51.1%),女性:28628(48.9%))进行了122152例咪达唑仑镇静下的胃肠道内镜检查。1054例和888名参与者发生了矛盾反应[53.2±9.7岁,男性480(60.5%),女性314(39.5%)]。矛盾反应总发生率为0.86%(1054/122152例),发生率为1.51%(888/58553例)。在361名受试者中,有镇静上内镜治疗中出现异常反应的有111名受试者在镇静下随访上内镜治疗中反复出现异常反应。因此,矛盾反应的复发率为30.7%(111/361)。镇静期间无受试者出现心动过缓、低血压或低氧血症。

矛盾反应和氟马西尼给药的严重程度

复发组31例(27.9%)出现中度反常反应,表现为过度运动,需要重新定位;80例(72.1%)出现严重反常反应,伴有躁动和敌意运动,需要3名或3名以上助手的约束。当主治内窥镜医生认为矛盾反应严重限制了内窥镜的性能时,给26名受试者服用氟马西尼。给予氟马西尼后,88.5%的病例(23/26)成功完成上镜检查。有三例患者在氟马西尼镇静作用后拒绝接受进一步的内镜检查,因此无法完成手术。

反常反应复发的危险因素

在表中总结了非反复间和复发组患者的基线特征1.年龄、性别、体重指数、吸烟状况、饮酒情况和潜在疾病在两组间无显著差异。表格2提出了一个单因素分析的结果的程序相关因素为反复的矛盾反应。最初给药剂量在复发组和非复发组之间没有差异。复发组咪达唑仑总剂量(6.74±2.58 mg)高于非复发组(5.49±2.04 mg)。P< 0.0001)。与之前的研究相比,非复发组中位剂量减少了2mg,复发组中位剂量减少了1mg (P< 0.0001)。在一项多变量分析中,咪达唑仑剂量差异是反复出现矛盾反应的独立危险因素(优势比:1.213,95%CI: 1.099-1.338,P= 0.0001;表格3.,图2).

图2
图2在多变量分析中,咪达唑仑剂量差异是反复出现矛盾反应的独立危险因素。
表1参加者的基线特征(n= 361)。

临时组(n= 250),n(%)
复发组(n= 111),n(%)
P价值
年龄(平均±SD) 49.57±9.22 51.15±9.67 0.1395
性别男 165 (66) 67 (60.36) 0.3022
BMI(公斤/米2)(平均值±SD) 23.74±3.3 24.3±3.69 0.1552
吸烟 0.8010
从来没有 82 (40.39) 33 (37.93)
烟民 68 (33.5) 28日(32.18)
当前吸烟者 53 (26.11) 26日(29.89)
酒精消费 0.9465
无到最小(< 70 g/wk) 120 (51.28) 51 (52.58)
中等(70-279克/周) 82(35.04) 34 (35.05)
重(> 280 g/wk) 32(13.68) 12 (12.37)
药物治疗1 8 (3.4) 3 (3.09) 1.000
HTN(是的) 54 (21.6) 30 (27.03) 0.2601
DM(是的) 19日(7.6) 6 (5.41) 0.4485
高脂血症 56(22.4) 29 (26.13) 0.4413
表2复发性反常反应的手术相关因素的单变量分析。

临时组(n= 250)
复发组(n= 111)
P价值
内窥镜类型,n(%) 0.0765
H260 157(62.8) 59 (53.64)
H290 90 (36) 51 (46.36)
内窥镜经验,n(%) 0.4251
缺乏经验的 75 (30) 41(36.94)
专家 106 (42.4) 43 (38.74)
高度的专家 69 (27.6) 27日(24.32)
咪达唑仑剂量(平均±SD)
最初(毫克) 3.98±1 4.19±1.16 0.1804
最初(毫克/公斤) 0.06±0.02 0.06±0.02 0.4070
总(毫克) 5.49±2.04 6.74±2.58 < 0.0001
总(毫克/公斤) 0.08±0.04 0.1±0.04 < 0.0001
咪达唑仑的剂量在以前的内窥镜1(平均值±SD)
最初(毫克) 3.78±0.95 3.84±1.04 0.7277
最初(毫克/公斤) 0.06±0.02 0.06±0.02 0.8448
总(毫克) 7.43±2.79 7.4±2.37 0.6087
总(毫克/公斤) 0.11±0.05 0.11±0.04 0.4360
δmidazolam剂量差(总计)(mg)
中位数(四分位数25%,75%) 2 (3,0) 1 (2, 1) < 0.0001
表3350名参与者反复反常反应的多变量危险因素分析


95%可信区间
P价值1
年龄 1.005 0.978 1.034 0.7025
女性性别(vs男性) 1.521 0.731 3.164 0.262
身体质量指数 1.072 0.992 1.158 0.0797
吸烟
烟民(vs从未吸烟者) 1.07 0.484 2.366 0.8673
当前吸烟者(vs从未吸烟者) 1.311 0.572 3.007 0.522
酒精
温和的(vs没有最小) 1.283 0.683 2.409 0.438
重(vs没有最小) 0.925 0.413 2.075 0.8504
药物治疗2:是的(vs没有) 1.055 0.242 4.598 0.9436
内窥镜型号:H260 (vsH290) 1.405 0.854 2.312 0.1808
Endoscopist经验
专家(vs缺乏经验的) 0.712 0.403 1.256 0.2407
高度专家(vs缺乏经验的) 0.822 0.434 1.557 0.5477
δmidazolam剂量差(总计)(mg) 1.213 1.099 1.338 0.0001
讨论

在本研究中,我们调查了咪达唑仑镇静下上内镜检查中出现的反常反应的复发率,并表明高剂量咪达唑仑是反复出现反常反应的危险因素。在上腔镜检查期间,曾对咪达唑仑有过反常反应的参与者中,有30.7%的人出现了反常反应。我们的研究表明,曾经历过反常反应的参与者的反常反应发生率高于1.51%的普通人群。因此,对咪达唑仑有异常反应的患者应慎用镇静药物。

据我们所知,这是第一个研究咪达唑仑在镇静下上内窥镜检查中反常反应的复发率。在韩国,由于胃癌的高发,上腔镜检查被推荐用于40岁>的胃癌预防。因此,每年或每两年都有很多人根据胃癌的风险分层来我们健康体检中心重复进行上消化道内镜检查。通过回顾镇静内窥镜记录和6年以上的反常反应报告,我们评估了咪达唑仑的反常反应发生率以及多次内窥镜患者的复发率。这里报告的总体发病率为1.51%,与之前在韩国进行的一项研究(59/4140例患者,1.4%)的报告相似[8].然而,以前的研究报道的发病率相差很大,从1%到24%不等[1011].由于矛盾反应大多不具特征性,因此尚无明确的诊断标准。因此,诊断通常依赖于临床医生的主观判断。这导致了由详细行为定义的矛盾反应的报告发生率的重要差异。在我们的研究中,主治医生和护士都根据修改的合作评分来判断矛盾反应的发生,以弥补模糊的诊断局限性。

我们的研究显示,复发组咪达唑仑的总剂量(6.74±2.58 mg)高于非复发组(5.49±2.04 mg)。然而,在既往镇静内镜检查中,所有参与者均出现反常反应,复发组(7.4±2.37 mg)与非复发组(7.43±2.79 mg)咪达唑仑总剂量无显著差异。与之前的内镜检查相比,两组患者均给予较低剂量的咪达唑仑。非复发组中位剂量差为2 mg,复发组中位剂量差为1 mg。在多变量分析中,咪达唑仑剂量差异与反复出现的反常反应显著相关。有人认为咪达唑仑反复出现的反常反应是剂量依赖的。与本文报道的类似,先前的研究也报道较高剂量的咪达唑仑是矛盾反应的独立危险因素[68].此外,我们的研究还表明反复出现的反常反应是剂量依赖的。因此,使用小剂量咪达唑仑可能有助于减少矛盾反应的复发。

对咪达唑仑的反常反应机制尚不完全清楚。一些因素包括年龄、性别、饮酒史、服用剂量、潜在的情绪和精神障碍以及遗传易感性被认为会增加矛盾反应的风险[681213].值得注意的是,一项研究报告称,同卵双胞胎男子经历了类似的矛盾反应[14].最近,公园15的遗传多态性多药耐药性1基因与给药后血浆咪达唑仑浓度和镇静等级有关。这些报告支持了反常反应的遗传倾向。

我们知道咪达唑仑会起作用通过-氨基丁酸(GABA),中枢神经系统中主要的抑制性神经递质之一[16].咪达唑仑与氨基丁酸结合一个受体,增加氯离子流入神经元并抑制去极化,导致镇静[13].一些患者可能存在与多等位基因形式相关的苯二氮杂卓-氨基丁酸-氯化物受体的遗传变异,从而经历异常的药效学反应[715].此外,我们的研究显示,有矛盾反应史的参与者复发率较高,提示这种反应可能与遗传易感性因素有关。因此,需要对各种遗传因素进行大规模的研究,以阐明矛盾反应的机制。

氟马西尼是一种选择性氨基丁酸一个作为苯二氮卓类的解毒剂的受体拮抗剂通过竞争性抑制,特别是过量服用的情况[5].先前的研究报道了使用氟马西尼来管理咪达唑仑的反常反应[717].在一项研究中,接受氟马西尼治疗的反常反应患者中93.3%的病例成功完成了治疗[8].同样,在我们的研究中,23/26名(88.0%)因反复出现矛盾反应而接受氟马西尼治疗的参与者成功完成了内镜检查。由于矛盾反应通常是不可预测的,医生应准备迅速处理氟马西尼。

建议常规内窥镜使用中度镇静,以达到充分的焦虑缓解,医生和患者的高满意度,并降低严重不良事件的风险[18].虽然我们的目标是内窥镜检查时的中度镇静,但许多患者可能达到较轻或较深的镇静水平。因此,不充分的镇静可能会被误认为是一种矛盾的反应,因此有必要识别由疼痛或不适引起的过度行为,并检查欺诈状态sciousness。然而,很难区分矛盾反应和镇静不足。在我们的研究中,20名复发组的参与者在可疑的反常反应发生后,给予额外剂量的咪达唑仑,这可能加重了反常反应。在不明确的情况下,辅助药物如阿片类药物、苯海拉明或氟哌啶醇,增强咪达唑仑的镇静作用通过非gaba能通路,可能比额外的咪达唑仑更有益[3.].最近,苯海拉明的使用被证明可以改善镇静质量,而不会增加不良事件的风险[19].

这项研究有几个局限性。首先,这项回顾性研究可能有选择偏差,因为只有361/888的被试有矛盾反应史。我们只评估了上消化道镜检查中反复出现反常反应的危险因素,不包括结肠镜检查。第二,由于研究的回顾性性质,存在混杂偏倚的可能性;然而,我们调整了潜在的混杂因素,包括年龄、性别和饮酒量。第三,我们将矛盾反应的严重程度分为轻度、中度和重度。然而,“矛盾反应报告”只记录了中度或重度病例。因此,反复出现的反常反应的发生率可能被低估了,因为本研究未报道轻症病例。此外,17.4%的参与者(155/888)被排除在外,因为他们在没有镇静的情况下接受了内镜随访。这也可能影响矛盾反应的复发率,使其被低估。 Fourth, we investigated lifestyle risk factors such as drinking and smoking通过自我报告的问卷,可能会召回偏见。

结论

总之,在先前接受上消化道镜检查时对咪达唑仑有反常反应的受试者中,有30.7%的人出现了反常反应。多变量分析显示,高剂量咪达唑仑是反复出现矛盾反应的危险因素。因此,既往对咪达唑仑有矛盾反应的患者应慎用镇静药物。考虑到复发率高,内镜检查最好不使用镇静剂。然而,如果患者拒绝或对检查感到焦虑,则咪达唑仑的总剂量应比先前给予的总剂量减少≥2mg。由于矛盾反应通常是不可预测的,医生应准备迅速处理氟马西尼。最后,需要对遗传因素进行大规模的前瞻性研究,以阐明矛盾反应的机制。

文章强调了
研究背景

有些患者在咪达唑仑镇静期间出现反常反应,表现为过度运动或兴奋。

研究动机

因为咪达唑仑的矛盾反应是特定个体的,它们很可能在下一次内镜检查时复发。然而,关于矛盾反应复发的研究很少。

研究目标

我们调查了复发率和复发性反常反应相关的危险因素。我们的发现可能对有反常反应史的病人在镇静下再次接受内镜检查有帮助。

研究方法

我们纳入了361名患者,他们在镇静的上内窥镜检查中有反常反应的历史。随访时将反复发作的反常反应(复发组)与未复发的反常反应(非复发组)进行比较。

研究成果

我们首次报道,矛盾反应的复发率与咪达唑仑的给药剂量显著相关。

研究的结论

为避免此类反应的复发,我们建议先前有反常反应的患者给予咪达唑仑的总剂量比先前使用的剂量减少≥2mg。

研究视角

需要对遗传因素进行大规模的前瞻性研究,以阐明矛盾反应的机制。

确认

我们感谢来自首尔大学医院保健系统江南中心保健研究所的生物医学统计学家Jung GC在本研究中进行了统计分析。

脚注

原稿来源:自荐原稿

专业类型:胃肠病学和肝脏学

原产国/地区:韩国

同行评审报告的科学质量分类

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p -审稿人:Kamran M S-Editor: Wu YXJ L-Editor:A P-Editor: Zhang YL

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