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世界J临床病例。 2021年10月16日; 9 (29): 8915 - 8922
2021年10月16日在线发布。doi:10.12998 / wjcc.v9.i29.8915
改良气管导管在儿童外伤性支气管破裂中的应用:一个病例报告和文献复习
范启萌,杨卫国
范启萌,杨卫国,518000广东省深圳市儿童医院儿科重症监护病房
Qi-Meng粉丝,汕头大学医学院,广东汕头515063
ORCID号码: 齐梦粉(0000-0003-2285-7294);卫国杨(0000-0002-0052-8599).
作者的贡献:范qm收集资料,审阅文献,撰写稿件;杨文格对诊断、治疗和修订手稿作出了贡献;所有作者都已阅读并批准了最终稿。
知情同意声明:发表本病例报告及任何随附图片均获得患者监护人的知情书面同意。
利益冲突声明:作者声明他们没有利益冲突。
CARE Checklist(2016)声明:作者已阅读案例清单(2016年),并根据案件清单(2016年)编制和修订稿件。
开放式访问:这篇文章是一篇开放获取的文章,由内部编辑选择,完全由外部评审员同行评审。它是分布式依照创作共用署名非商业性(4.0 CC通过数控)许可证,允许别人分发,混音,适应,建立这个工作非商业化,和其派生作品在不同的条款进行许可,提供最初的工作是正确地引用和非商业使用。看到的:http://creativecommons.org/Licenses/by-nc/4.0/
相应的作者杨卫国,医学博士,主任医师,深圳市福田区益田路7019号深圳市儿童医院儿科重症监护室 replicater@163.com
已收到:2021年6月19日
同行评审开始: 2021年6月19日
第一个决定2021年7月5日
修改:2021年7月17日,
接受:2021年8月6日
文章在新闻:2021年8月6日
网上发表:2021年10月16日

抽象的
背景

创伤是儿童死亡的主要原因之一。支气管破裂是罕见的,但有潜在的严重并发症。建立和维持气道通畅是支气管破裂患者的关键问题。在这里,我们描述了一种保持气道通畅的创新方法。

案例总结

一个三岁的男孩从七楼摔了下来。随着心率下降,氧合迅速恶化,脉搏氧饱和度降至60%以下。经胸管插入观察持续性气胸。纤维支气管镜检查证实了支气管破裂的诊断。改良气管导管在纤维支气管镜引导下插入。脉搏氧饱和度由60%提高到90%。入院后12天,采用支气管残端缝合,胸腔镜下行右上肺叶切除术,无并发症。后续胸片显示恢复良好。这孩子在入院三个月后出院了。

结论

对于支气管破裂患者,可选择改良气管导管,以确保气道通畅和足够的通气。

关键词: 支气管破裂孩子们呼吸支持气管导管案例报告

核心提示:摘要外伤性支气管破裂的气管插管困难而复杂。改良气管插管是建立和维持外伤性支气管破裂呼吸支持通畅气道的一种简单方法。我们成功地使用改良气管导管在纤维支气管镜的引导下插入治疗了一名3岁男孩。



介绍

外伤是儿科人群死亡的主要原因之一,大多数儿童的创伤是由钝力造成的[1-3.].胸部损伤在所有儿童钝器损伤中占10%-30%。支气管破裂是罕见的,但在钝性胸部创伤后危及生命。据报道,那些活着到达创伤室的人的死亡率接近30% [124-6].最近,死亡率急剧下降到约9%,大多数死亡发生在头24小时内[7].建立和固定气道是支气管破裂患者的关键问题。经典的通气技术包括双腔管(DLTs)、支气管阻断剂(BB)、单腔支气管内管、体外膜氧合(ECMO)和高频通气。然而,这些技术并不总是可用的。我们在此报告一例外伤性支气管破裂用改良气管管进行呼吸支持的病例。

案例介绍
主要的投诉

一名3岁男童因坠楼昏迷15小时入院。

现病史

这个男孩从七楼摔倒,在四楼撞了一个天篷。他无意识。血液从他的嘴和鼻子倾泻而然。在当地医院,脉冲氧饱和度为60%。胸部计算断层扫描显示双侧血红蛋白,以及大型右侧气胸。在气管插管和放置胸管后,脉冲氧饱和度增加到90%。随后的胸X射线显示出右肺和皮下肺气肿,右肺被压缩70%。纵隔转移到左侧。怀疑支气管破裂,他被转移到我们儿科的Inten护理单位(PICU)。

既往病史

病人以前没有病史。

个人及家族史

病人有自由的个人和家庭病史。

体检

生命体征:体温38.1°C,心率132次/分,呼吸频率40次/分(机械通气),血压64/34 mmHg,脉搏氧饱和度95%(机械通气)。数小时后,氧合迅速恶化,脉搏氧饱和度降至60%以下。他处于浅昏迷状态。他的皮肤有点苍白。他的下肢有轻微的瘀伤,嘴唇红润。双侧瞳孔同样大而圆,直径约2毫米。它们对光反应很慢,两个眼球都显示出“日落迹象”。肺部检查发现右前胸壁皮下肺气肿,右侧呼吸音减弱。听诊时,可听到罗音遍及肺部。无法进行四肢肌力检查。 His bilateral radial artery fluctuation was weakened.

实验室检查

血常规:白细胞19.45 × 109/L,中性粒细胞88.2%,淋巴细胞6.7%,血红蛋白121 g/L,血小板147 × 109/ L,C-反应蛋白24.5 mg / L.

影像学检查

胸部Xco.Noxtogroph揭示了肺部挫伤,右肺气胸,皮下肺气肿,与右侧和第二肋骨骨折和右纵隔疝气(图1).其他损伤包括骨盆骨折和肝、肾挫伤。

图1
图1x射线图像。 A:胸部初次x光检查。双侧气胸置胸管后,因右侧支气管破裂,出现大量漏气及右肺扩张失败。右侧第一、第二前肋骨折,皮下气肿,右侧纵隔疝;B: 2nd胸部的X射线。在使用改性管通风后,停止空气泄漏,肺炎的自发分辨率,皮下肺气肿有限。气管管的末端位于右侧的右侧主支气管中,在6的较低边缘的水平th胸椎;6号显像th的一天。右侧肺炎被显着吸收,右胸壁的皮下气喘吁病显着降低。两种肺部少于以前的合并;D:手术后随访X射线10 d。右上肺田的透明度仍然增加。中下肺田的病变基本上被吸收,右胸腔积液的表现与以前相同。
进一步的诊断检查

纤维支气管镜显示右侧主支气管,尤其是右上肺叶,有大量带血分泌物,无法分辨支气管开口。胸部x光片显示插入胸管后出现持续性气胸。胸腔引流管内可见大量空气和带血液体。纤维支气管镜检查显示右肺上叶支气管受损。左侧支气管树正常(图2).

图2
图2纤维支气管镜下见右上叶支气管破裂出血。
最后的诊断

根据纤维支气管镜检查,病人被诊断为支气管破裂。

治疗

经积极抗休克治疗后,患者血压恢复正常。鉴于他呼吸窘迫的恶化,我们设法维持了正常的气道。然而,气管导管错误地插入了右侧支气管。Unex肺氧合改善,出血减少,但左肺萎陷。我们推测支气管破裂被导管堵塞,在减少漏气的同时,还通过导管通气右肺。在这一点上,我们设计了一根气管管来阻塞受伤的右上支气管,并使另一个左右肺叶通气。气管切开(图)3.).改良后的导管在纤维支气管镜的引导下插入。管子的切口靠近隆突,通过这个切口左肺很容易通气(图)4).气球充气后,阻塞了破裂的支气管。插管成功后,将导管与呼吸机连接。右下肺和左肺听诊恢复正常。换气支持由高频换气转为常规换气。脉搏氧饱和度由60%提高到90%。胸片显示左、右下肺扩张良好。气管管端位于右侧主支气管,与第6胸椎下缘水平。气胸消退,皮下气肿有限(图)1 bC).

图3
图3气管切开。
图4
图4改良后的导管在纤维支气管镜的引导下插入。 管中的切口在Cari​​na附近,这使得通过切口易于向左肺部通风。气球膨胀后,球囊阻挡了支气管中的破裂。使用这种方法,另一个左右肺裂片通风,从而避免了大规模。

入院后11天,将改良气管导管拔入气管。12例患者行支气管残端缝合及电视胸腔镜下右上肺叶切除术th的一天。

结果和随访

手术修复后,患者于14日脱离呼吸机并成功拔管th天,给O2通过戴一个简单的带O2流速3 L/min。术后第二天进行支气管镜检查,以确认吻合通畅,允许支气管镜通过。

入院后19天,患儿从PICU转至神经科外科,并继续接受康复、物理治疗和高压氧治疗配合口罩O2治疗。脉搏氧饱和度为97%。随访胸片显示恢复良好(图)1 d).然后停止氧气治疗,并且脉冲氧饱和度在26上保持稳定> 97%th的一天。入院三个月后,他出院了。

讨论

胸部外伤导致主支气管破裂是罕见的,发生率约为0.7%至2.8%[3.68-10].支气管破裂往往是由于延迟诊断,建立气道的困难,以及高频率的多器官伤害的致命致命11-13].据报道,死亡率约为30%,但最近已降至约9%[7].支气管破裂通常是高速机动车辆事故的后果,但也可能是由挤压或扭转伤害或从高处坠落造成[1415].据报道,右支气管破裂的发病率高于左支气管破裂的率[3.1617].Kiser将致命伤害分别为16%和8%的右侧和左后支气管造成致命伤害[18].

对于支气管破裂患者,应优先保持气道通畅。经典技术包括dlt、BB、单腔支气管内管、ECMO和高频通气[3.19-22].根据文献,在6-8岁以下的儿童中,DLT可用于选择性支气管插管[21].但对于3岁的男孩,由于没有合适大小的dlt,其应用受到限制。BB是一种特殊的装置,可以通过传统的气管内管或沿着气管内管放置在气道内。然而,BB不能用于该患儿,即使在双侧胸腔引流后仍伴有严重的持续漏气,这可能是危及生命的问题[22].当没有合适的dlt或BB时,可在新生儿和婴儿中使用长度足够的单腔支气管内管,尽管它也会产生不良反应,特别是萎陷肺的肺不张[2122].ECMO作为对儿科急诊气管支撑损伤的术中支持[23].如果没有机械通气支持,可以作为恢复和/或明确手术干预的桥梁,如果没有机械通气支持,可能需要使用ECMO的先进生命支持。汉密尔顿24使用静脉静脉Ecmo治疗了具有复杂的气管支气管损伤的患者,并进行了复杂创伤气道破坏的延迟修复。

然而,上述的通风技术是复杂的,需要足够的知识、技术技能和特殊的管道,特别是对婴儿和年幼的儿童。因此,在医疗资源匮乏的地区往往难以应用,无法提供及时有效的呼吸支持。在本篇报告中,我们提出一例外伤性支气管破裂的病例,以改良气管管来维持气道。使用这种方法,我们能够治疗那些由于合并症或潜在疾病的严重程度而被认为具有高手术风险的患者,或者在没有合格的工作人员和先进设备的病房。这种方法有几个优点。第一,不需要特殊设备,操作人员不需要经过专业培训;因此,它很容易执行。二是机械阻断受损支气管段,避免持续漏气导致气胸进一步发展和肺受压。与此同时,其他肺叶和健康的肺充分充气以避免肺不张。我们用同样的方法成功地治疗了另一例右支气管被纵隔肿瘤压迫的患儿。

许多报告建议立即进行初次修复是支气管破裂的首选治疗方法[2526].保守治疗只适用于小于支气管周长1 / 3、通气方便、纵隔气肿或皮下气肿稳定、无呼吸窘迫和脓毒症的小病变,重点是有效的机械通气[3.9121527].然而,早在1971年,迈尔斯28]提出了选择性修复的思路,即推迟修复直至局部水肿和炎症反应消退。姜29]也提示大多数儿童外伤性支气管破裂的病例不需要紧急手术。对于病情相对稳定的病例,如有痰液、发热或其他肺部感染,应积极控制,给予支持治疗。手术可以推迟到感染得到控制。随着延迟时间的延长,死亡率降低,修复成功率增加[1618].如指标病例和文献所示,延迟修复支气管可获得良好的结果[30.-33].如果患者的血流动力学状态不稳定,最好推迟手术[16].在我们的病例中,诊断后2周行右上肺叶切除术,无并发症。

结论

总之,优先考虑确保气道通畅和足够的通气,尽管对PICU的儿科医生来说,支持支气管破裂患者的通气是一个挑战。当其他技术无法使用时,简易改良气管管可能是最佳选择。

脚注

原稿来源:自荐原稿

专业类型:儿科

原产地:中国

同行评审报告的科学质量分类

A级(优秀):0分

B级(非常好):B级

C级(良好):0

d级(公平):D

e级(差):0

p -评论员:Bains L, Kambouri K S-Editor: Yan JP L- editor: A P-Editor: Wu RR

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