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世界J临床病例。 10月16日,2021年; 9 (29): 8938 - 8945
在线发布于10月16日,2021年。DOI:10.12998 / wjcc.v9.i29.8938
胸主动脉支架术后继发主动脉食管瘘最初表现为脓胸1例
De-Qiong Wang,Mei Liu,Wen-Juan Fan
De-Qiong Wang,Mei Liu,Wen-Juan Fan,华中科技大学同济医学院同济医院胃肠内科,湖北省武汉430030
ORCID号码: De-Qiong Wang(0000-0003-0984-9572);刘美(0000-0002-7073-6174);文娟粉丝(0000-0002-2927-9266).
作者的贡献: Wang DQ审阅文献,参与稿件撰写;Liu M分析和解释了影像学表现和内窥镜图像;范文杰审阅文献,起草稿件,并负责对稿件中重要的知识内容进行修改;所有作者对要提交的版本发布了最终批准。
知情同意的声明:获取知情书面同意,从患者的家庭成员获得了本报告和任何随附的图像。
利益冲突声明:作者声明他们没有利益冲突。
CARE Checklist(2016)声明:作者已经阅读了CARE Checklist(2016),并根据CARE Checklist(2016)对稿件进行了编写和修改。
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通讯作者范文娟华中科技大学同济医学院同济医院消化内科主任医师,湖北省武汉市解放大道1095号 Juanwenfan1989@163.com
已收到:2021年6月21日
同行评议开始:2021年6月21日
第一个决定:7月5日,2021年
修改后:7月7日,2021年
公认:2021年9月2日
新闻文章2021年9月2日
网上发表:10月16日,2021年

抽象的
背景

上消化道大出血通常是紧急和严重的,主要是由胃肠道疾病引起的。胸主动脉支架术后主动脉食管瘘(AEF)是一种罕见的病因,预后差,死亡率高。AEF的临床症状通常是非特异性的,诊断通常很困难,特别是在没有上消化道出血的情况下。早发现、早诊断、早治疗对改善预后非常重要。

案例总结

一名74岁的男子被录取为传染病部门> 10-D发烧和10-Mo胸主动脉支架的10-Mo历史,用于胸部主动脉渗透溃疡。血液试验显示出炎症指标和贫血升高。胸部计算机断层扫描(CT)显示血管内支架移植物植入,肺部感染和胸腔积液后主动脉的术后变化。胸腔积液试验显示脓胸。在1周期后抗感染性处理后,温度恢复到正常和胸部CT的肺部感染提高和胸腔积液的降低。食管内窥镜是由于颠覆性的不适进行的,并且中间食管中的血凝凝块显示出大的溃疡。然而,在第11天,呕吐和Melena突然开发。在止血处理和床边内窥镜止血后,出血暂时停止。胸部和腹主动脉CT血管造影证实余烬。那天晚些时候,他遭受了巨大的出血和出血休克。 Eventually, his family elected to discontinue treatment.

结论

对于有主动脉介入治疗史的发热患者,尤其是脓胸患者,应考虑AEF。

关键词: 胃肠道出血食管瘘食管穿孔胸主动脉积脓病例报告

核心提示:Aortoesophageal瘘(AEF)是上胃肠道(GI)出血的罕见原因。我们提出了胸主动脉支架嫁接后汞造成的大规模上GI出血的情况。发烧是早期临床表现的主要临床表现,伴随着后期的椎骨开胃感情。胸部计算断层扫描显示肺部感染和胸腔积液;胸腔积液试验显示脓胸。食管内窥镜检查显示出大量食管溃疡。通过抗生素和症状治疗来控制肺部感染和脓疱病。然而,患者发育出呕血和Melena(保守治疗和紧急内窥镜止血是无效的),随后患有出血休克,并停止进一步治疗。



介绍

主动脉食管瘘(AEF)是一种罕见的病理实体,涉及主动脉和食道之间的直接沟通。手术治疗后继发AEF非常罕见,几乎只发生在有主动脉手术史的患者,特别是胸主动脉血管内修补术(TEVAR)患者[1].估计年余余量的年发病率低约0.6%-2%,但相关的死亡率为100%,无干预[2].由于其罕见性,诊断AEF通常是困难的,特别是当上消化道出血(GI)没有。AEF的临床症状是典型的胸痛和前哨出血,无症状间隔后继之大出血[2].然而,有主动脉介入病史的患者应注意非特异性症状。

在此,我们报告一位AEF患者,最初表现为发热和脓胸。

案例介绍
主要的投诉

患者于2020年9月到我院传染病科就诊,主诉发热10天。

现病史

入院前10 d患者出现发热,最高体温39.9℃,伴寒战、乏力。他没有胸痛或咳嗽。

过去疾病的历史

患者为74岁男性,高血压病史10年,最高血压160/ 90mmhg,口服叔丁胺培哚普利8 mg片和琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg片,每日1次。糖尿病病史8年,每日服用格列齐特缓释片60 mg,盐酸二甲双胍片剂500 mg,每日2次。2013年因冠状动脉粥样硬化性心脏病行经皮冠状动脉腔内介入治疗,植入支架5枚。

2019年11月因胸痛入我院心血管科;胸部和腹部主动脉CT血管造影显示主动脉壁不规则增厚,多发穿透性溃疡,壁内出血和血肿(图)1).然后,进行胸腔主动脉的血管内支架移植物植入,并且他在阿司匹林的长期药物治疗(每天100毫克)和阿托伐他汀(每晚20毫克)给药。2020年6月重复CT血管造影显示血管内支架移植物植入后主动脉的术后变化和血肿的减少。

图1
图1术前胸腹主动脉计算机断层摄影血管造影术。 A和B:轴向计算断层扫描(CT)血管造影显示出低密度的阴影PERI - 下降主动脉,表明脑室出血和血肿(蓝色箭头)和多个穿透溃疡(橙色箭头);C和D:矢状CT血管造影显示低密度的阴影PERI下降主动脉,表明脑室出血和血肿(蓝色箭头)和多个穿透溃疡(橙色箭头)。
个人和家庭历史

他有50年的吸烟史,平均每天吸25支烟,并于2019年戒烟。他否认有过敏史,并有普通的家族史。

体格检查

患者的温度为38.3°C,每分钟的心率为90次,每分钟呼吸速率为18次,血压为119/61mmHg。他在两个肺部都有噼啪声,没有鲁尼基和潮湿的rales。心脏听诊和腹部检查正常,下肢没有水肿。

实验室检查

粪便潜血试验呈阴性。血液分析显示正常白细胞(8.68 × 10)9./ l)温和中性粒细胞优势(77.2%)和中度贫血[红细胞(通常称为RBC):2.73×1012/ L;血红蛋白(通常称为Hb): 75.0 g/L;血球容积计:23.4%)。血液生化表现为低蛋白血症(28.2 g/L),肝肾功能正常。高敏c反应蛋白在81 mg/L (< 1 mg/L)时升高,红细胞沉降率为85 mm/H。血清降钙素原升高1.94 ng/mL (< 0.05 ng/mL)。支原体、衣原体、巨细胞病毒、T-Spot、伤寒等感染指标均为阴性,Epstein-Barr病毒DNA水平升高(4.10 × 10)3.副本/ ml)。免疫指标显示1:320的抗核抗体。在超声引导下进行胸刺腔,常规胸腔积液试验显示出渗出物和雄鹿(+),RBC 4500×106./ L,Karyocyte计数85000×106./ L,中性粒细胞百分比88%,葡萄糖<0.11mmol / L,总蛋白51.3g / L,乳酸脱氢酶> 1867u / l,和腺苷脱氨酶68 iu / l。胸腔积液结核涂片和细菌培养是阴性和液体的细胞学显示出大量的中性粒细胞粒细胞。

影像学检查

CT扫描示血管内支架植入术后主动脉改变,左下叶主动脉附近斑片状软组织影,伴空腔形成及胸腔积液,提示肺部感染。入院后5 d,患者主述上腹不适,行食管内窥镜检查,示距门牙25 ~ 27 cm处有大而深的纵向溃疡(2cm × 1cm),有粘连的血块和白色涂层,无出血(图)2B.).在内窥镜检查期间,采取了溃疡边缘的活检,并显示出慢性炎症和造粒组织增生。抗感染治疗1WK后,重复CT扫描显示出部分控制肺部感染和胸腔积液的降低。入院后11天,患者呈呕血。第二个床头患者紧急内窥镜检查显示血栓和巨大的出血(图2摄氏度D.).内镜下用去甲肾上腺素喷雾剂止血以控制出血。最后,胸腹主动脉CT血管造影显示主动脉支架外有静脉造影剂(图)3 c,橙色箭头),表明主动脉支架附近有血肿和腔外空气(图3.).左下叶主动脉旁斑片状软组织影伴空腔、脓胸形成(图)4.).CT扫描显示出与食道的血管内支架接枝连通(图5.).

图2
图2食管内窥镜图像的患者。 A和B:第一次食管内窥镜显示在切牙下方25- 27cm处有一个大的纵深溃疡(2cm × 1cm),有一个粘连的血块(蓝色箭头)和白色涂层,与瘘管相对应(粉色线显示溃疡边缘)。未发现出血;C:第二床边急诊内镜检查也显示血凝块(蓝色箭头);医生:第二床边急诊内窥镜检查也发现大量出血。
图3
图3术后胸腹主动脉计算机断层摄影血管造影术。 A-D:主动脉支架附近多发腔外空气(蓝色箭头);C:主动脉支架外静脉造影剂(橙色箭头)。
图4
图4术后胸、腹主动脉计算机断层摄影血管造影之肺部感染与脓胸形成。 邻近左下角的主动脉邻近的斑点软组织阴影,伴随着腔和脓胸形成(蓝色箭头)。
图5
图5术后胸部和腹主动脉造影血管造影中的主动脉管瘘形成。 A、B:刚性血管内支架移植物向食管腔突出并与食管相通(蓝色箭头);C:整体主动脉及血管内支架重建图像(蓝色箭头)。
最终诊断

上部GI出血,出血性休克,牛,脓肿,肺部感染,胸腔腹部主动脉的多渗透溃疡,胸腔主动脉支架后血肿嫁接,冠状动脉粥样硬化心脏病经皮冠状动脉干预后,高血压和2型糖尿病。

治疗

入院后给予头孢哌酮、他唑巴坦[2250mg / 8h(称为q8h)]、替考拉宁[400mg / 1次(QD)]抗感染治疗。患者补充白蛋白并输液以维持水电解质平衡。雷贝拉唑(40 mg QD)、水滑石[0.5 g, 3次/ d(称为TID)]、莫沙必利(5 mg TID)改善上腹部不适。入院后11 d出现呕血,Hb降至51.0 g/L。给予特利加压素(1 mg q8h)、奥曲肽(0.3 mg q8h)、血凝酶atrox (2 U QD)、氨基甲基苯甲酸(300 mg QD)、他氨苄酯(2.0 g QD)、雷贝拉唑(40 mg QD),静脉输血(红细胞和血浆)。随后,患者出现大量呕血和失血性休克(血压和氧饱和度下降,快速心律失常),进入昏迷状态。尼克他胺、洛白林、阿托品、利多卡因、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素和一个双水平正压通气器被用于抢救患者。

结果和随访

呕血发作后,病人出现失血性休克,进入昏迷状态。最后,他的家人决定停止治疗。

讨论

上GI出血是一种常见的危重疾病,主要是由消化系统的疾病引起的,例如消化溃疡和食管胃部静脉曲张出血[3.].艾菲是上GI出血的罕见原因,但它可能致命并且预后差。迄今为止,现有文献主要包括案例报告。1818年报告了艾菲的第一种情况,1980年报告了第一个成功的案件[4.].AEF的典型临床表现为Chiari三联征,包括胸痛、前哨出血、无症状间隔后放血[5.].根据文献,艾菲最常见的原因是术后主动脉疾病,其次是原发性主动脉瘤,异物摄入和胸癌[6.].TEVAR后AEF少见,发生率约为1.5%-1.9%。最常见的临床表现为不明原因发热,其次为呕血和休克[7.8.].根据文献,我们患者的主要临床表现为发热和随后的呕血和出血休克。迄今为止证实的胸膜穿刺术和常规胸膜积液试验证实​​,我们最初认为是肺部感染的并发症,我们通过食管穿孔忽略其原因。因此,我们建议新发烧可能是Tevar之后暗示AEF的临床症状,尤其是与Empyema结合时。有时缺乏上部gi出血;因此,应在患有发烧和炎症标志物的主动脉干预史的患者中强烈考虑AEF。

AEF仍然是诊断和治疗性挑战,10 D住院内的诊断率仅为15%[9.].AEF的诊断主要依靠CT和食管胃十二指肠镜(EGD)。然而,内镜和CT对AEF的诊断敏感性分别为24%和45% [9.].CT扫描结果暗示AEF包括新的异质物质,在orta和食道,可见的移植物,围绕移植物周围的可见移植物,肿胀或血液之间的空气夹带,静脉内对比,或在主动脉周围静脉造影,并损失钙化或撕裂主动脉墙[7.10].EGD提示AEF的表现包括食管可见移植物、出血、粘连血块、溃疡和搏动性肿块[1112].在这种情况下,患者因发烧而前往传染病部门。胸部CT显示出肺部感染和胸腔积液的迹象,但在食道和主动脉之间没有新的血肿。第一个EGD显示出食道溃疡,这难以区分其他疾病引起的食道溃疡。粪便潜血试验呈阴性。因此,在初始治疗计划中,医生的重点是控制患者的抗生素感染。当患者第一次呕吐后,出血量相对较大,止血疗法无效;因此,在胸部和腹主动脉型CT血管造影之前进行紧急床头旁观镜止血。在确认牛肉后,患者患有出血性休克。Due to complicated underlying diseases and high surgical risk, his family members elected to discontinue treatment. However, after carefully reviewing this case, we found that the patient had symptoms of stomach discomfort during hospitalization. Although there was no hematemesis or melena in the early stage and fecal occult blood test was negative, routine blood test indicated moderate anemia and fatigue began to appear 1 d before massive GI bleeding. These findings indicated that the patient already had blood loss before hematemesis. Thus, esophageal endoscopy should be performed carefully and the procedure should be terminated if a fistula is identified.

TEVAR后发生AEF的机制尚不清楚,可能与以下几个方面有关:支架相对刚性直接侵蚀主动脉和食管;支架持续受压导致食管坏死;血管支架压迫食道主动脉弓侧支,导致食道壁缺血性坏死;支架移植感染延伸至食道并侵蚀食道壁[8.13].在这种情况下,我们可以从图中看到55 b主动脉支架移植物突出到食道,可能是由于支架直接侵蚀。慢性食管穿孔的外观随后是纵隔炎,脓肿和发烧。

根据原因和患者的病症,艾菲的治疗应该是个性化的。治疗方案包括保守治疗,Tevar,主动脉瘘修复,接枝置换主动脉病变,食管切除术,食管支架,食管瘘修复和食道组合治疗(食道切除术,食管支架或修复)和主动脉(Tevar,移植物更换或修复)[6.].在治疗方面,我们采取了保守治疗和内镜下止血治疗,但均无效。该患者手术风险高,家人拒绝手术。TEVAR术后AEF较复杂,治疗难度较大。一些作者建议通过手术治疗继发性肠瘘。对于外科治疗,单独继发性TEVAR不是有效的治疗方法;在紧急情况下,它被用来封闭瘘管和控制出血,但仍然需要开放手术。此外,在后期,TEVAR可能会出现持续的纵隔感染或脓毒症,组织粘连等不良结局[14-16].联合治疗包括切除受感染组织,重建主动脉和食管,例如,1期行血管旁路,2期行支架移植切除,食管修复[17].但在临床实践中,由于个体差异,并不是每个患者都适合手术,手术中及术后的并发症可能最终导致不良后果。因此,早期诊断和多学科合作非常重要。对于有主动脉干预史的患者,AEF必须被认为是胃肠道出血、慢性发热和其他非特异性症状的可能病因。

结论

TEVAR后禽类引起的上GI出血是罕见的,但具有高死亡率。AEF的诊断仍然是一个挑战,即使在没有发烧,炎症标志物和胸腔积液的患者中,应强烈地考虑毒剂。早期鉴定,早期诊断和早期手术治疗预计会进一步改善牛肉的结果。

脚注

稿件来源:未经请求的手稿

专业类型:医学,研究和实验

原产地:中国

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E级(差):0

P-Reviewer: Raissi D S-Editor: Chang KL L-Editor: A P-Editor: Ma YJ

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