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世界J俱乐部病例。 2021年10月16日; 9(29):8946-8952
2021年10月16日在线发布。doi:10.12998 / wjcc.v9.i29.8946
完全性脊髓损伤中膀胱过度膨胀引起的感觉依赖性膀胱排空中断1例报告
Ju-Yul Yoon,Da-Sol Kim,Gi-Wook Kim,Yu Hui Won,Sung-Hee Park,Myoung-Hwan Ko,Jeong-Hwan SEO
Ju-Yul尹,全北大学医学院物理医学与康复学系,全北全州54097,韩国
金多松,金基旭,元柳熙,朴成熙,高明焕,徐正焕,全北大学医学院物理医学和康复科,全北大学韩国临床医学研究所-全北大学医院生物医学研究所,全北全州54097,全北,韩国
ORCID号码: Ju-Yul Yoon (0000-0002-2379-6158);Da-Sol金(0000 - 0002 - 7745 - 978 - x);Gi-Wook金(0000-0002-1628-8382);余慧元(0000-0003-2007-9652);Sung-Hee公园(0000-0002-4743-2551);Myoung-Hwan Ko (0000-0002-0566-3677);Jeong-Hwan Seo (0000-0002-6915-6674).
作者的贡献Seo JH对这个概念做出了贡献;Kim DS、Kim GW和Won YH对研究的设计和数据获取做出了贡献;Park SH和Ko MH对数据的分析和解释作出了贡献;徐jh和尹jy参与了文章的起草,并对重要的知识分子内容进行了批判性的修改;所有作者都已阅读并批准了最终稿。
知情同意的声明:发表本报告及任何伴随图片均获得患者知情书面同意。
利益冲突声明:作者声明他们没有利益冲突。
护理清单(2016)声明:作者已经阅读了CARE Checklist(2016),并根据CARE Checklist(2016)对稿件进行了编写和修改。
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相应的作者:Jeong-Hwan SEO,MD,博士,物理医学和康复教授,Jeonbuk国立大学医学院,Jeonbuk国立大学临床医学研究所 - Jeonbuk国立大学医院生物医学研究所,Geonjiro 20,Deokjin-Gu,Jeonju 54097,Jeonuk,韩国。 vivaseo@jbnu.ac.kr.
收到:2021年7月10日
同行评议开始: 2021年7月10日
第一个决定: 2021年7月26日
修改后:2021年7月27日,
接受:2021年8月18日
文章在新闻:2021年8月18日
网上发表:2021年10月16日

摘要
背景

在脊髓损伤患者中,自主神经反射障碍(AD)可能是一种危及生命的疾病。在这些患者中,防止膀胱过度膨胀是很重要的,因为它可能引发AD。感觉依赖性膀胱排空(SDBE),作为一种膀胱管理方法,提高生活质量,允许生理性排空。在本研究中,我们报道了膀胱过度膨胀后SDBE习惯的中断导致AD伴胸痛。

案例总结

一个47岁的男性,诊断为C4美国脊髓损伤关联损伤量表A一直在用清洁的间歇导管造型方法排空他的膀胱,在鼻子中具有瘙痒感觉,作为23年的完整膀胱的感官指示,通常尿量约为300-400毫升。在本研究的时候,患者延迟导管大约五个小时。他开发出严重的腹痛和头痛,不得不访问膀胱过度(800毫升)和高收缩压(205 mmHg)的急诊室。在控制AD之后,尽管使用抗胆碱能药剂,但仍观察到过敏囊剂。表明膀胱饱血的感觉从鼻子瘙痒变为腹部和前沿区域的疼痛。此外,疼痛膀胱填充感的体积变得高度变化,并且当膀胱尿量超过100ml时,注意到。患者拒绝间歇性的清洁导管。最后,进行了膀胱囊肿,可缓解症状。

结论

建议患者使用生理反馈,如SDBE,用于膀胱管理,以避免膀胱过度膨胀。

关键词: 神经源性膀胱Sensation-dependent膀胱排空脊髓损伤自主反射性异常膀胱overdistension膀胱管理病例报告

核心提示:在本报告中,在完全性脊髓损伤(SCI)患者中,由于膀胱过度膨胀导致自主神经反射障碍(AD),持续了23年的感觉依赖性膀胱排空(SDBE)被中断。因膀胱过度膨胀引起的AD后,膀胱甚至对少量尿液过度敏感,导致难以忍受的不适。随后行膀胱造口术。使用生理反馈(如SDBE)进行膀胱管理的患者应遵循严格的膀胱排空方案。此外,考虑到AD对该病例膀胱充盈感觉的影响,我们提供了关于AD和“不完全性脊髓损伤”机制的额外信息。



介绍

神经源性膀胱常见于脊髓损伤(SCI)患者。直到最近,关于脊髓损伤患者神经源性膀胱的研究,一直在寻找最佳的治疗方案。由于每个病人的身体状况和排尿方法不同,应考虑更广泛的可能方法,包括传统的和新的方法[12].

脊髓损伤患者的膀胱排空主要有两种方法。首先,时间依赖型膀胱排空,每隔4 - 6小时进行清洁的间歇导尿(CIC) [3.是一种常用的排空膀胱的方法。第二,感觉依赖型膀胱排空(SDBE)是利用剩余的感觉能力,根据膀胱充盈感觉进行膀胱排空的方法[45].

在SDBE中,通过根据液体摄入量或温度变化反映尿量,可以避免不必要的导尿,当膀胱不充分充满。即使出现意外的快速排尿,也可以防止过度膨胀。此外,有报道称SDBE有助于提高生活质量[6],并减低下尿路感染的可能性[7].

在本病例中,我们报告了一名长期维持SDBE的完全性脊髓损伤患者因膀胱过度膨胀导致自主神经反射障碍(AD)后膀胱充盈感觉中断。

案例展示
主要的投诉

47岁男性,因严重腹痛及头痛就诊急诊。

现病史

由于23年前的一次车祸,患者被诊断为C4美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤等级A。患者C5(肘关节屈曲)和C6(腕伸肌)运动分级良好,C6以下各级运动分级均为零。感觉分级:右侧C4水平以下感觉改变,左侧C5水平以下感觉改变,T1水平以下无感觉(图)1).患者一直使用CIC方法处理神经源性膀胱。他可以通过鼻子的痒感来感知膀胱充盈,这时护理人员会用CIC排空膀胱。这种情况维持了大约23年。膀胱充盈感排尿量通常为300-400 mL,鼻痒不适较轻,VAS测量2点。有一天,由于膀胱充盈感,病人的导尿管被推迟了大约5个小时。后来,他因为严重的腹痛和头痛去了急诊室。

图1
图1颈椎磁共振成像及患者感觉障碍点分布情况 .答:脊髓严重损失与囊性变化(C5和C6椎骨水平的骨髓酸水平)观察到自主重症的磁共振成像上观察到磁共振成像;B:根据脊髓损伤的国际神经分类标准评估。在感官测试中,在T1以下的区域中观察到麻醉。患者在16年前接受了左下肢体的截肢截肢。
既往病史

23年前颈椎损伤的车祸发生时,患者左侧股骨骨折并接受了固定手术。随后,由于左股骨远端骨折不愈合,患者于7年后接受了经股截肢手术。

个人及家族史

病人有不明显的家族史。

体格检查

膀胱过度扩张(800ml)和高收缩压(SBP, 205 mmHg)。插入留置导管,使用钙通道阻滞剂(硝苯地平80 mg/d)和硝酸盐(硝酸异山梨酯2.5 mg)控制血压。

急诊处理后,取下留置导管。正常的SDBE预期与AD事件之前一样。但当膀胱容量为300 ~ 400 mL时,鼻部瘙痒感消失,腹部及胸前区疼痛感(VAS 5)消失,充血感消失。相反,它在100和400毫升之间波动显著(图2).患者想重新启动SDBE,但膀胱充血感觉的变化非常不舒服,难以预测。止痛药,包括麻醉药(曲马多、加巴喷丁、对乙酰氨基酚、塞来昔布和芬太尼)和抗胆碱能药(索非那新5mg /d、丙verine 20mg /d和mirabgron 50mg /d)没有缓解疼痛或解决膀胱容量问题。患者接受了尿动力学研究(UDS)以检查膀胱状况。

图2.
图2.膀胱填充感性的变化:位置,强度,精度。 自主神经反射障碍发生后,膀胱胀满感的位置(鼻→腹、心前区)和不适程度[视觉模拟评分(VAS) 2→VAS 5]发生变化。此外,膀胱充盈感容积变小且变化不定(300-400 mL→> 100 mL)。视觉模拟量表。
实验室检查

心电图及心脏超声心动图检查心前区疼痛,未见异常。尿分析未见脓尿或血尿。与AD事件前的UDS结果相比,膀胱容量降低,即使使用抗胆碱能药物也观察到超敏反应(见表)1).

表格1尿动力学研究结果。

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发布广告
时间 2018.07 2020.11
最大膀胱容积(mL) > 5001 3702
PVR 500 370.
膀胱填充感觉
最初的感觉 350. 280
膀胱丰满 400 319
紧迫感 460. 360.
逼尿肌峰值压力(mmHg) 16. 15.
vu回流 消极的 消极的
影像学检查

腹部CT检查腹痛,胸部CT检查胸前区。未见异常。膀胱镜检查排除了膀胱过度膨胀造成的损伤。除慢性膀胱炎外,无其他异常表现。患者车祸后颈椎磁共振成像(MRI)见图1A

最后的诊断

最终诊断为完全性脊髓损伤(C4 ASIA impairment scale A),伴神经源性膀胱和膀胱过度扩张后的持续性膀胱超敏,最终导致AD。

治疗

根据UDS的结果,给予抗胆碱能药物(索非那新10 mg/d,丙维林40 mg/d, mirabgron 50 mg/d),并灌注利多卡因减少输入毒性刺激,但仅观察到轻微改善。建议在出院时以1-2小时间隔用Foley导管定时排空膀胱。

结果和随访

在3个月的随访中,膀胱充盈感觉仍然不舒服(VAS 5),且不可预测。患者最终行膀胱造口术,腹部和心前区不适略有改善(VAS 5 ~ 4)。

讨论

在本病例报告中,一名患者被诊断为C4亚洲损害a级,并维持了约23年的SDBE。膀胱过度膨胀导致膀胱充盈感觉发生不利改变(膀胱充盈不适的位置和强度改变;观察到膀胱充盈阈值的波动),SDBE无法继续维持。患者希望通过SDBE和CIC进行生理性排尿,而不是手术治疗,但最终进行了膀胱造瘘。

对于完全性脊髓损伤患者,在患者意识到膀胱充盈的前提下,SDBE基本上是可能的[5].先前的一项使用fMRI的研究表明,完全性脊髓损伤患者对膀胱充盈的感知可能通过椎管外感觉通路实现[89].此外,在最近的研究中出现了“不完全SCI”的概念。根据亚洲损伤量表对脊髓损伤的分类,可重复的模糊感的存在可称为感觉不完全性脊髓损伤,可能介于“完全性脊髓损伤”和“不完全性脊髓损伤”之间。这已经在一些使用体感诱发电位和功能磁共振成像(fMRI)的研究中得到证实[810.11.].这些结果为即使在完全性脊髓损伤患者中执行SDBE提供了理论依据,例如本例。

广告是临床急诊症,经常发生在SCI高于T6水平的患者中。在各种症状中,SBP的增加是最常见的,临床指南将其定义为从基线增加20-40mmHg的SBP [112.].此外,头痛,汗水,皮肤,皮肤,鼻塞,模糊的视力和焦虑的症状,伴随着升高的SBP。在88%的患者中观察到头痛和盗汗[12.].多项研究已确定脊髓上控制丧失、交感神经元重组、固有脊髓可塑性、初级传入萌发和外周肾上腺素能超敏是AD的发病机制[12.13.].这些机制可以从根本上解释为交感神经回路的超敏和过度活动。

因此,有必要阐明AD和膀胱过度膨胀如何影响SDBE。我们可以认为,AD的症状“直接”反映在膀胱充盈感觉上,因为在一次AD发作后,回路的激活阈值降低或残余激活反复发生。然而,在本例中,AD不太可能直接影响感觉,因为即使膀胱充盈感改变,收缩压也没有通常的增加。认为持续23年的膀胱充盈感是AD所致是不合理的。

因此,我们关注AD和膀胱过度膨胀事件如何影响SDBE的感觉通路,并提出可能的假设。首先,膀胱传入通路的过度激活可能影响SDBE,这是AD的常见原因。膀胱过度膨胀会对膀胱的尿路上皮细胞(膀胱屏障)造成微小损伤,增加通透性,降低c纤维激活阈值,从而传递更多的伤害性刺激[14.].因此,即使膀胱中有少量尿液,c纤维也能被激活。这在该病例的UDS检查中可见,因为其膀胱容量较低且过敏(见表)1).出于同样的原因,以前的膀胱充盈感可能会被认为是疼痛(图)2;由于C纤维不一致激活2;膀胱尿量> 100 mL)。

第二,AD后多条脊髓通路的重组影响了SDBE的感觉通路。交感神经节前神经元和固有脊髓神经元的重组是AD的既定机制[12.13.],有报道称,这些通路的激活可能会影响感觉神经元[12.15.].这可能是反映膀胱充盈和不适程度恶化的身体部位变化的线索(图)2;鼻至心前区及腹部)。

第三,作为椎管外感觉通路,AD后迷走神经的适应不良可能影响SDBE。Kruhut9提示脊髓损伤后可能形成感觉椎管外通路,迷走神经可能在膀胱再支配中起重要作用。迷走神经支配着食道、肺、心脏和大部分消化系统的内脏感觉器官[16.].在这种情况下,感觉到反射膀胱填充的感觉位置移动到腹部和前沿区域(图2),通过迷走神经接收感觉神经,支持这一假设。此外,迷走神经具有副交感神经的特性,与交感神经系统具有代偿关系。副交感神经系统对交感神经系统过度激活的过度代偿反应可能导致迷走神经通路过度激活或适应不良,如AD。

结论

在膀胱过度的一集导致广告中,SDBE的模式在完全SCI的患者中被扰乱了多年。因此,我们强调,避免SCI患者的膀胱过度,特别是使用SDBE。

致谢

作者感谢全北大学医院物理医学与康复科、医疗器械转化研究与临床试验中心的全体成员。

脚注

原稿来源:自荐原稿

专业类型:医学、科研、实验

原产国/地区:韩国

同行评审报告的科学质量分类

A级(优秀):0

B级(非常好):B级

C级(良好):C级

D级(一般):0

E级(差):0

P- reviewer: Mizuno H, Sikiric P- editor: Yan JP L-Editor: A P- editor: Li X

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