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J Meta-Anal世界。 2021年8月28日; 9 (4): 327 - 332
在线发布于2021年8月28日。Doi:10.13105 / wjma.v9.i4.327
局部进展直肠癌的观察与等待:过去、现在和未来
米里亚姆·阿尔瓦雷斯-阿奎莱拉,罗莎·M·希门尼斯-罗德里格斯
米里亚姆·阿尔瓦雷斯-阿奎莱拉,罗莎·M·希门尼斯-罗德里格斯,维珍大学医院Cirugía系,塞维利亚41013,西班牙
ORCID号码: 米利暗Alvarez-Aguilera (0000-0002-9964-1769);罗莎·希门尼斯-罗德里格斯(0000-0001-8587-8768).
作者捐款: Alvarez-Aguilera M和Jimenez-Rodriguez M负责这个作品的构思、设计和写作;两位作者对这项工作贡献相同。
利益冲突声明例作者声明他们没有什么可披露的。
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相应的作者: Rosa M Jimenez-Rodriguez, FEBS, MD, PhD,副教授,主治医生,Universitario Virgen del Rocio Cirugía department, Manuel Siurot s/n, Sevilla 41013, Spain。 ros_j_r@hotmail.com
收到:4月30日,2021年4月
同行评议开始2021年4月30日
第一个决定:2021年7月4日
修改后:2021年7月27日,
接受:2021年8月17日
文章在新闻: 2021年8月17日
网上发表:2021年8月28日

摘要

在直肠癌中,新辅助治疗后的完全病理反应意味着更好的生存率和更好的局部复发率。然而,这些患者术后并发症如前低位切除术综合征、性功能障碍或结肠造口等终生困扰。因此,当诊断出临床反应时,有几个小组正在研究保存器官的策略。这种策略被称为观望和等待。在这篇社论中,我们回顾了这种保守治疗的过去、现在和未来。

关键词: 直肠癌,观察和等待,Neoadjuvant治疗,器官保存,完整的反应

核心提示:对于新辅助治疗后临床完全缓解的直肠癌患者,应考虑新辅助治疗后的器官保存。



介绍

近年来,由于技术的进步,直肠癌的治疗发生了变化:从手术技术到分期,再到术前和术后治疗。目前的标准治疗包括新辅助治疗后进行全或次全肠系膜切除和辅助治疗[1]实现优秀的本地控制率。然而,由于远处转移,诊断出直肠癌的患者中的三分之一患者[2].

此外,这种多模式治疗仍有并发症,包括来自手术的并发症:感染、永久性造口、化疗和放疗的毒性、神经毒性或前切除术综合征,在某些情况下甚至死亡[3.-5].

所有这些不良反应导致我们的患者的生活质量下降。因此,目前的趋势是根据肿瘤的大小、位置、阶段和分子特征以及患者自身的特点来定制治疗。

这种量身定制治疗的一个例子是PROSPECT试验[6,一项2/3期临床试验,建议抑制系统的术前放化疗。作者描述了6个周期的FOLFOX作为新辅助治疗,随后对肿瘤进行重新分期,并根据肿瘤的反应选择性使用放射和化疗。

尽管有不同的方案,所有这些术前治疗的最终目标是最大限度地增加肿瘤完全缓解的数量,因为这些具有病理完全缓解(pCR)的患者将发展为1%的局部复发率和95%的5年生存率[7-10.].此外,标本中没有存活肿瘤的患者可以从非手术治疗中获益,因此,如果我们提高完全缓解率,我们就会增加可以从非手术治疗中获益的患者数量。

这种非手术治疗或观察和等待并不是新的。传统上,它已尝试在体弱和老年患者高风险手术和响应新辅助治疗。我们可以将这种策略命名为“休闲观望和等待”或“必要观望和等待”。

最近,这一策略被认为是有意为之,而不是随意观望和等待。Habr-Gama11.]在2004年在2004年作品中描述了它们在用新辅助治疗治疗后的结果,265例直肠癌患者。在Neoadjuvant治疗结束后,这些患者重新评估了8周,并进入观察和等待政策的完整临床反应的人。那些没有完整的临床反应的患者接受手术。57℃后,无病的存活率为100%和92%。在这项工作中,作者报告了2名局部再生,在研究结束时接受了抢救手术并保持了活着和无病。

Habr-Gama11.]得出结论,与仔细的随访相结合,观察和等待直肠癌是安全可行的。

最近的研究显示,集合分析案例表明,观察等待(WW)是可行的,生存率与传统手术相似,再生率低于20%[12.].

完整的临床反应(CCR)和PCR之间存在差异。第一个是Neoadjuvant治疗后没有肿瘤,第二个是手术后试样中没有活肿瘤细胞。有时这2个选项不会重叠。目前的测试不能区分肿瘤细胞和纤维化。事实上,手术后临床反应显示最多38%的患者患者,手术病理完全反应[9].对于病人和外科医生来说,这是一个困难的情况,他们必须在计划一种或其他方法之间做出选择。

有不同的方式增加临床完全反应,目的是增加可以从手表和等待战略中受益的患者的数量。一种策略是通过优化术前放射治疗。有两种施用放疗方式:短期课程(5分数中的25次)或长期(2 GY分数为2 Gy课程,共计40 Gy至50.4 Gy)。两个预期随机试验[13.,14.]分析了这两种模式之间的差异。研究结果表明,在局部复发、生存或毒性方面没有差异,但在标本的完全缓解率方面存在差异(短期治疗组为0.7%,接受长期放疗组为16%)。其他研究,比如Bujko发表的研究13.)和卡明斯15.]研究了短期课程在老年人群中的效果。这些研究的人群非常少,分别为30例和20例,两项研究都认为老年患者短期放疗后WW是可行的。RAPIDO试验等其他研究[16.将所有患者随机分为放化疗(CRT)、手术和选择性辅助治疗或全新辅助治疗(包括短期放疗、6个周期CapeOx和术后手术)将显示更多关于短期放疗在WW中的作用的信息。

就提高肿瘤放射敏感性而言,德国CAO/ARO/AIO-04研究[17.证实了在CRT中加入奥沙利铂的好处,使新辅助治疗在完全病理反应方面的结果最大化(17%)vs.13%)。这一发现在随访后得到巩固,为76%vs.71% 3年无病生存(DFS)。现在的RAPIDO试验[16.]的毒性表现出了差异(84%),但在术后并发症方面没有差异。

另一个方面是新辅助治疗结束后等待时间的增加。肿瘤对放疗的反应取决于等待时间,有时完全的反应可能会延迟几个月。虽然肿瘤损伤是在放射治疗过程中产生的,但细胞的溶解发生在治疗结束后的几天甚至几周。手术延迟可使病理完全缓解率从结束CRT后的0%增加到间隔11周时的11% [15.].从那时起,病理完全缓解的比率不再增加。其他研究也表明,完全缓解率的增加意味着并发症的减少术后再入院率和相似的生存率。TiMiSNAR试验(18.]研究了300例患者,将其分为两组:一组在术后8周接受手术,另一组在CRT术后12周接受手术,以确定何时应该在不影响肿瘤预后的情况下诊断pCR。

另一种策略是在诱导或巩固等新辅助治疗中加入化疗。有研究分析了在同样接受经典图式的患者中诱导或巩固治疗的结果:CRT和手术。整合疗法(19.]与更低的毒性、更高的完成率和更高的pCR率(25%)有关vs.17%)。目前的证据支持巩固治疗更有利于增加pCR和WW的数量。尽管如此,我们仍在等待OPRA试验等研究的结果[20.患者被随机分为诱导或巩固,手术或WW。

所有这些策略都会增加PCR的速率,结果较高的WW率。但一旦我们决定我们可以提供WW战略,我们该怎么办?

第一步是确定准确的阶段。2期和3期肿瘤将受益于新辅助治疗,可能会有反应,并将成为WW策略的候选。然而,1期肿瘤也可以包括在内。这一阶段应通过直肠检查、内窥镜检查和磁共振成像(MRI)来完成。对于我们的调查结果,将考虑不完全或完全的回应(表1).

表格1OPRA试验中关于直肠检查、内窥镜和磁共振成像结果的临床反应标准[20.].

临床完全反应
几乎完全响应
不完全反应
内窥镜检查 平原,白色的疤痕 不规则的粘膜层 可见肿瘤
毛细管扩张 粘膜层的小结节或皱褶
没有溃疡
表面的溃疡
没有结节
轻度持续性瘢痕红斑
数字直肠考试 普通的 平滑的硬结或轻粘膜层改变 明显的结节
MRI T2W T2中没有中间信号的暗信号,没有可见的腺眼眼 T2中的暗信号和中间信号 T2中更多的中间黑信号
和/或 T2无瘢痕
腺病部分消退 和/或
没有腺病回归
MRI DW. 未见B800-B1000信号的肿瘤 B800-B1000信号回归显著 B800-B1000信号回归不明显
和/或
和/或
清除ADC图中的低信号
ADC图中的最小/剩余信号
和/或
ADC图中无/低信号
肿瘤壁呈线性均匀信号是一种非病理征象

病人应该是值得信赖的,并参与后续工作,以发现再生并在需要时进行手术。如表所示进行随访2

表2.关于OPRA试验的观察和等待策略下对患者的随访建议[20.].
后续在密苏里州
3 - 6
9-12
15—
21-24
30.
36.
42.
48.
54.
60.
体育
内窥镜检查
核磁共振成像
CT帽
TM值

一组患者将有更多的选择受益于WW策略,例如那些远端或较小的肿瘤需要超低吻合或腹部会阴切除术。较大的环周肿瘤通常在直肠内形成同心瘢痕,阻碍对肿瘤反应的评估。这些患者并不是WW计划的理想候选人。那些肿瘤进展风险较高的患者可能也不适合采用这种非手术治疗。史密斯5]的研究表明,再生患者发生远处转移的风险较高(36%)vs.1%,P< 0.001)。这篇文章的作者宣称,在再生率较高的组可能是由于延迟手术或更有侵略性的肿瘤。

我们应该开始新辅助治疗,包括化疗和放疗,并在8-12周后进行评估。此时,有不同的选择:

cCR:瘢痕,毛细血管扩张,MRI表现提示cCR。我们可以建议后续跟进。

临床反应不完全:手术。

几乎完全临床完整响应:如果肿瘤仍然会响应,每6-8周可以提出一次随访。如果有重新开始,我们应该推荐手术。

这些建议可能会在未来几个月内根据先前所述的不同正在进行的研究(如OPRA)获得的信息进行修改[20.目的是评估巩固化疗的结果。

正如我们之前提到的,在WW随访期间,某一组患者可能会出现肿瘤再生。各种研究表明,这种情况更有可能出现在新辅助治疗后的头两年,而不是之后[5].仔细分析了这些再生模式的图形表示后,只有少数患者有遭受这种再生的风险。然而,确实很难确定谁会经历这种情况,什么时候会发生,以及哪种随访方法可能是最有效的(DNAc,活检,成像,等。).

几位作者发表了一项WW试验的失败率,报告了一系列广泛的结果,从Habr-Gama所描述的3%11.在他的第一项研究中,在其他出版物中高达30% [21.,与巴西组相比,这个数字明显更高。这可能是由于排除了巴西组的前12个月的随访,从而导致了前12个月的再生率。

最近的研究显示局部复发率约为19%[5,20.为最接近真实的数字。这种复发可能发生在粘膜层深处,因此在括约肌复合体受到影响之前很难发现。然而,在这种情况下,野蛮手术可以为患者提供与不进行WW第一步的初始手术相似的存活率。

结论

接受新辅助疗法的直肠癌患者可以提出完整的临床反应。当发生这种情况时,这些患者可能会受益于与彻底随访相关的非外科策略,只要他们意识到这条路的含义即可。在肿瘤再生的情况下,可以通过类似的肿瘤学结果向他们提供野蛮手术。尽管如此,未来的调查是为了阐明这种治疗替代方案的最适当的候选人和后续方法。

脚注

稿件来源:特邀稿件

专业类型:肿瘤

国家/地区的原产地:西班牙

同行评审报告的科学质量分类

A级(优秀):0

B级(非常好):0

C级(良好):C级

D级(一般):0

E级(差):0

p -审稿人:Ergun Y s -编辑:Liu M - l -编辑:Filipodia p -编辑:Li JH

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